邵亞勤 楊高怡 張文智 何 寧

趙 丹 王大力 王玲玲

杭州市紅十字會醫(yī)院超聲科 杭州 310003

結(jié)核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）是由結(jié)核桿菌引起的慢性、彌漫性腹膜感染，約占結(jié)核病的5%，多數(shù)患者繼發(fā)于體內(nèi)其它部位的結(jié)核病灶[1]?，F(xiàn)對2009年3月—2010年7月在我院經(jīng)超聲引導下穿刺置管引流治療32例結(jié)核性腹膜炎患者的資料進行回顧性分析，報道如下。

1 臨床資料

收集2009年3月—2010年7月在我院住院并經(jīng)腹腔鏡手術(shù)或腹腔穿刺抽液病理證實的結(jié)核性腹膜炎患者32例，其中男12例，女20例，年齡15～40歲，平均（30.3±3.76）歲。32例患者均行胸部 CT 檢查，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核17例，胸膜結(jié)核合并胸腔積液3例。超聲檢查發(fā)現(xiàn)肝結(jié)核4例，頸部淋巴結(jié)結(jié)核3例。30例患者均有發(fā)熱，體溫37.6～38.5℃，平均37.8℃。其中11例表現(xiàn)為腹腔內(nèi)大片游離液性暗區(qū)，腹水深度4.3～9.5 cm，平均7.2 cm，分布于腹腔各間隙，其內(nèi)均可見密集細小光點，腸管僵硬。21例表現(xiàn)為包裹狀液性暗區(qū)，均呈橢圓形，內(nèi)部可見分隔，壁較厚，液性暗區(qū)內(nèi)可見細小點狀及斑片狀強回聲。

2 方法

32例均予抗結(jié)核藥物進行全身化療。并在超聲引導下腹腔穿刺置管引流。使用IU 22彩色超聲診斷儀，C5－1 探頭，頻率 1～5 MHz，常規(guī)超聲檢查?；颊咂脚P位，充分暴露腹部，探查腹腔積液、局部定位后，常規(guī)皮膚消毒，鋪洞巾，2%利多卡因逐層麻醉后切開皮膚2～3 cm，采用多功能引流管，引流管頭部呈豬尾巴狀。在超聲實時引導下將多功能引流管經(jīng)皮膚、腹壁肌層及腹膜進入腹腔，超聲顯示穿刺針尖進入積液處后先拔出針芯回抽，如有積液抽出，實時調(diào)整針尖的位置，避免針尖貼壁或網(wǎng)膜吸附而引起抽液不順利。拔出套管，將引流管置入腹腔約8～15 cm，當確定引流通暢后用生理鹽水100 mL沖洗腹腔，抽盡腹水及膿液后，往腹腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物異煙肼0.2 g，阿米卡星0.4 g。皮下固定引流管并接引流袋。隔天1次，連續(xù)治療7次。整個腹腔置管過程由高年資超聲醫(yī)師操作。

3 結(jié)果

32例患者共進行穿刺置管引流術(shù)33次，其中1例行置管引流術(shù)2次放置引流管2根。每例引流腹水 450～2 300 mL，平均1 100 mL。待病情穩(wěn)定，日腹水引流量＜50 mL，超聲復查腹腔積液明顯消失后拔除引流管。

32例中腹水為淡黃色25例，淡紅色6例，暗紅色1例。腹水涂片找抗酸桿菌陽性1例（1/32）。28例患者體溫下降至正常。術(shù)后32例患者腹痛、腹脹、嘔吐、便秘等癥狀緩解。

4 討論

目前，結(jié)核性腹膜炎仍以內(nèi)科全身抗結(jié)核治療為主，輔助支持治療，腹腔局部治療越來越受到臨床的重視。腹水型結(jié)核（滲出型結(jié)核性腹膜炎，尤其是急性滲出階段，采用定期穿刺放腹水，注入抗結(jié)核藥物，結(jié)合全身用藥，效果較好[2]。以往臨床均采用定期穿刺放腹水來治療結(jié)核性腹膜炎，但因腹水中有較多的滲出物及膿性物，易堵住針孔，使抽液過程受阻，腹水不能及時引流且耗時費力又增加患者痛苦，因此，尋找一種更好的治療方法顯得尤為重要。

超聲引導下腹腔置管引流術(shù)可以避免上述缺點，直視下準確、安全地進入目標區(qū)，引流管的親水性和柔軟性使患者活動不受限制，引流管頂端彎曲呈豬尾巴狀，活動過程中不損傷腹內(nèi)臟器。

本組1例患者第一次成功引流出積液400 mL，隔天超聲復查發(fā)現(xiàn)引流管深側(cè)還有一個張力較高的液性暗區(qū)，范圍6.0 cm×4.5 cm，再次對深側(cè)的液性暗區(qū)置管引流。筆者認為這可能與結(jié)核性腹膜炎包裹積液內(nèi)產(chǎn)生的分隔有關(guān)。包裹狀積液內(nèi)的分隔增加了穿刺引流術(shù)的難度，穿刺進入大腔后往往不能引流出周圍小腔內(nèi)的積液，我們根據(jù)積液的情況按由深到淺，由遠到近的順序進針并抽液，達到預期抽液量后注入抗結(jié)核藥。

超聲引導下腹腔置管引流術(shù)治療腹腔結(jié)核具有實時動態(tài)引導、無X線輻射、穿刺準確性高、并發(fā)癥少的優(yōu)點，具有一定的臨床應用價值。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：402-405.

［2］鄧國防，孫麗珍.腹腔置管注藥并引流治療干酪型結(jié)核性腹膜炎的療效觀察［J］.臨床內(nèi)科雜志，2010，27（8）：528-530.