賈少華 徐紅偉 龔遂良

浙江省嘉興市第二醫(yī)院骨科 嘉興 314000

踝關(guān)節(jié)扭傷導(dǎo)致外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕裂骨折是臨床上極為常見(jiàn)的一種運(yùn)動(dòng)損傷，若治療不當(dāng)或不及時(shí)，將嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能。本院2008年8月—2010年9月通過(guò)ARTHREX骨錨治療踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕裂性骨折36例，取得較為滿意的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組36例，男26例，女10例；年齡17～48歲，平均31.8歲。均為運(yùn)動(dòng)及行走時(shí)不慎扭傷所致。臨床表現(xiàn)為外傷后踝關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織腫脹、皮下廣泛瘀血，外踝處壓痛明顯，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)時(shí)疼痛明顯加重，步行困難，均有運(yùn)動(dòng)痛及踝關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)感。常規(guī)攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示部分病例外側(cè)局部有小骨片撕裂移位，在麻醉狀態(tài)下行踝關(guān)節(jié)中立位的前抽屜試驗(yàn)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)及踝關(guān)節(jié)跖屈位的前抽屜試驗(yàn)（在X線透視機(jī)下操作），大部分病例顯示陽(yáng)性；MRI檢查均提示踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕脫斷裂，其中距腓前韌帶損傷29例，距腓前韌帶合并跟腓韌帶損傷7例。

2 手術(shù)方法

患者傷后局部立即用冰塊冷敷，石膏托制動(dòng)，確診后在傷后7～10天進(jìn)行手術(shù)。采用連續(xù)硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊呷∑脚P位，患肢下墊小枕，上氣囊止血帶，采用外踝前下方弧形切口，切開(kāi)皮膚后清除血腫，顯露損傷的韌帶，將其分離清楚，注意保護(hù)腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)；切除挫滅失活韌帶纖維，使踝保持90度背伸輕度外翻位，先用可吸收線縫合修復(fù)前側(cè)撕裂關(guān)節(jié)囊。再清理韌帶止點(diǎn)處撕脫的小骨片，將骨片復(fù)位，選用直徑3.5mm ARTHREX骨錨擰入骨折端1cm，并用骨錨尾端所帶絲線將撕裂的韌帶編織加固縫合。常規(guī)在X線透視機(jī)下檢查骨折處復(fù)位正確、牢固，內(nèi)翻應(yīng)力實(shí)驗(yàn)及踝關(guān)節(jié)跖屈位的前抽屜試驗(yàn)顯示韌帶強(qiáng)度正常、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性糾正，逐層縫合。術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素48h，石膏后托固定踝關(guān)節(jié)于90度背伸輕度外翻位3~4周，拆除石膏托后，加強(qiáng)非負(fù)重功能鍛煉，6周后根據(jù)患者愈合的個(gè)體差異指導(dǎo)患肢部分負(fù)重及棄拐完全負(fù)重的時(shí)間。

3 治療結(jié)果

術(shù)后切口均一期愈合，無(wú)感染及不愈合。隨訪6～24個(gè)月，平均11.8個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、拔出及斷裂等并發(fā)癥；外側(cè)副韌帶強(qiáng)度及松緊度良好，關(guān)節(jié)功能良好；應(yīng)力位攝片距骨傾斜矯正。AOFAS踝-后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)26例，良8例，可2例。3例患者出現(xiàn)外踝處瘢痕觸及疼痛，經(jīng)局部物理治療，癥狀明顯緩解。

4 討論

踝關(guān)節(jié)損傷是日常生活及運(yùn)動(dòng)中最容易發(fā)生的外傷，尤以外側(cè)副韌帶損傷最為多見(jiàn)，踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶斷裂是一種嚴(yán)重的損傷，由于無(wú)骨折脫位及臨床重視或認(rèn)識(shí)不足，急診時(shí)容易漏診，導(dǎo)致治療不及時(shí)和不恰當(dāng)。嚴(yán)重?fù)p傷可使韌帶斷裂，撕脫骨折。由于踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝較外側(cè)短，外側(cè)韌帶較內(nèi)踝側(cè)薄弱，足部?jī)?nèi)翻肌群較外翻肌群力量強(qiáng)，因此運(yùn)動(dòng)時(shí)，如足部來(lái)不及協(xié)調(diào)位置，容易造成內(nèi)翻跖屈位著地，使外側(cè)副韌帶遭受超過(guò)生理限度的強(qiáng)大張力，發(fā)生損傷[1]。此類損傷，撕脫下的骨折塊，基本上較小且薄，即使臨床癥狀體征明顯、診斷明確時(shí)，按傳統(tǒng)方法予以石膏制動(dòng)治療，常后遺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷、腫脹、疼痛、踝關(guān)節(jié)僵直等。并且石膏托固定不能達(dá)到良好的固定和維持復(fù)位的效果，在負(fù)重及距骨相互作用下，造成踝穴增寬，引起距骨在踝穴內(nèi)不穩(wěn)定，而長(zhǎng)期的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和反復(fù)扭傷，后期最終導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。目前許多國(guó)內(nèi)外學(xué)者均主張通過(guò)可靠的內(nèi)固定早期修補(bǔ)損傷的外側(cè)副韌帶，重建踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)正常的生物力學(xué)特性，允許患者早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉、促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，有效預(yù)防和減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。過(guò)去在處理踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷時(shí)，較多應(yīng)用加壓螺釘、克氏針、鋼絲以及可吸收螺釘固定。這類固定方法往往容易造成固定強(qiáng)度不夠、內(nèi)固定易松動(dòng)，最終導(dǎo)致固定失敗或韌帶修復(fù)愈合強(qiáng)度欠佳。

20世紀(jì)90年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者先后應(yīng)用骨錨修復(fù)肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和手部的韌帶、肌腱，并通過(guò)生物力學(xué)研究來(lái)比較多種縫合固定技術(shù)，發(fā)現(xiàn)骨錨技術(shù)不僅容易置入，而且比標(biāo)準(zhǔn)的縫合固定技術(shù)更安全可靠，同時(shí)也在臨床上肯定了骨錨技術(shù)的效果[3-4]。本組病例采用的ARTHREX骨錨為鈦合金螺紋型骨錨，組織相容性好，有足夠的初始固定強(qiáng)度并能提供不同直徑的錨體；ARTHREX骨錨不需預(yù)鉆孔及攻絲，使用一體的專用器械直接擰入即可。由于ARTHREX骨錨的螺紋切跡較深，增強(qiáng)了錨釘?shù)目拱纬鰪?qiáng)度。其釘尾均有2根兩頭帶針縫線，操作簡(jiǎn)單，不但保證了足夠的固定強(qiáng)度而且由于多了1根縫線，在修復(fù)手術(shù)時(shí)給軟組織多提供了一個(gè)附加的固定點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了縫合的安全性。

相對(duì)傳統(tǒng)止點(diǎn)重建技術(shù)而言，ARTHREX骨錨具有以下優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)單，大大縮短了手術(shù)時(shí)間；②手術(shù)創(chuàng)傷小，較大程度地避免了肌腱重建造成的額外損傷；③骨錨的固定方式重建了外側(cè)副韌帶撕脫的止點(diǎn)，堅(jiān)強(qiáng)的縫線修復(fù)編織在韌帶愈合期間能保持長(zhǎng)久拉力，有效地加強(qiáng)了韌帶修復(fù)后的強(qiáng)度，且與骨質(zhì)連結(jié)緊密，愈合穩(wěn)定，讓患者能夠早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的功能鍛練，防止關(guān)節(jié)僵硬，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[3-5]。使用帶線錨釘這種非常小的植入物，不會(huì)對(duì)細(xì)小骨折塊造成任何損傷，無(wú)須二次手術(shù)取出，避免了金屬螺釘?shù)亩稳〕觯淮耸中g(shù)不需特殊器械，尤其適用于小切口、小視野暴露的手術(shù)操作，因此，在固定外側(cè)副韌帶止點(diǎn)撕裂性骨折上有著明顯的優(yōu)勢(shì)。不過(guò)，在使用ARTHREX骨錨時(shí)要注意錨釘尾部應(yīng)完全埋入骨質(zhì)內(nèi)，以免遠(yuǎn)期出現(xiàn)拔釘現(xiàn)象；對(duì)于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者，因有拔釘?shù)奈ｋU(xiǎn)故應(yīng)慎用。

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