廖樂明 浙江省富陽市人民醫(yī)院骨科 富陽 311400

橈骨遠(yuǎn)端骨折是全身最常見骨折之一，其中最常見的是科雷氏骨折。對(duì)大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折，無明顯粉碎或者短縮的骨折類型，手法整復(fù)后石膏或小夾板外固定可以獲得滿意的療效，但對(duì)橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，尤其合并有明顯的短縮畸形的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，單純石膏或小夾板外固定很難獲得良好的對(duì)位和穩(wěn)定的固定[1]。2008年5月—2011年1月，筆者應(yīng)用C臂下手法閉合復(fù)位結(jié)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折64例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組64例，男22例，女42例，年齡26～72歲，平均50歲；均為新鮮骨折；致傷原因高處墜落傷32例，車禍傷20例，其他12例。骨折按AO分型：B2型11例，B3型 9例，C1型20例，C2型15例，C3型9例。其中雙科雷氏骨折2例，合并尺骨莖突骨折12例，均為閉合性骨折。手術(shù)時(shí)間急診42例，傷后3～7天22例。

2 手術(shù)方法

臂叢麻醉成功后，取平臥位，常規(guī)患肢消毒鋪巾，肥胖患者可上止血帶。先行手法整復(fù)C臂透視骨折斷端達(dá)基本解剖復(fù)位后。于第二掌骨近端橈側(cè)及橈骨中段橈側(cè)置入腕關(guān)節(jié)外固定支架螺釘，老年骨質(zhì)疏松性患者，第二掌骨近端的螺釘可以穿入第三掌骨一側(cè)皮質(zhì)，以增加其固定力量，防止在支撐時(shí)松釘導(dǎo)致固定不確切。最后再次C臂透視下整復(fù)骨折斷端，一助手裝外固定支架，微調(diào)支架上的延長(zhǎng)器后，固定支架，保持腕關(guān)節(jié)功能位。

術(shù)后使用抗生素48 h，麻醉清醒后即可開始主、被動(dòng)的指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)功能鍛煉，并適當(dāng)抬高患肢。4周后松開外固定支架延長(zhǎng)器，腕關(guān)節(jié)行主被動(dòng)活動(dòng)。6周后拆除外固定支架，加強(qiáng)不負(fù)重腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。3個(gè)月后負(fù)重。半年后基本恢復(fù)正常功能。

3 結(jié)果

本組64例患者均獲隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，骨折均獲得臨床愈合?；颊咄箨P(guān)節(jié)活動(dòng)度平均背伸56度，掌屈55度。按Dienst[2]評(píng)分系統(tǒng)綜合評(píng)分：優(yōu)36例，良23例，可5例，優(yōu)良率92.2%。出現(xiàn)釘?shù)栏腥竟潭葆斔蓜?dòng)1例，通過及時(shí)局部換藥、消毒、加用抗生素，感染控制并愈合。

4 討論

4.1 外固定支架的原理和適應(yīng)證 科雷氏骨折是指距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3cm以內(nèi)的骨折，對(duì)于不穩(wěn)定性的科雷氏骨折，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，骨折分離或嵌插、壓縮,尤其是短縮畸形，局部極度不穩(wěn)定，手法整復(fù)后，石膏或小夾板外固定相對(duì)強(qiáng)度差，同時(shí)因疼痛、局部肌肉的牽拉，石膏或小夾板固定往往不能提供持續(xù)對(duì)抗前臂肌肉的力量，發(fā)生再次移位幾率較高。而外固定支架治療科雷氏骨折則是通過堅(jiān)強(qiáng)的支架牽拉復(fù)位固定，使支架在掌骨與橈骨之間保持持續(xù)牽引，產(chǎn)生掌-背方向韌帶牽拉效應(yīng)和橈-尺方向韌帶牽拉效應(yīng)，使黏附在碎骨塊上的韌帶或關(guān)節(jié)囊產(chǎn)生軸向牽引，可協(xié)助骨折復(fù)位并持續(xù)維持其復(fù)位后的位置。同時(shí)，外固定支架可對(duì)抗前臂肌肉的牽拉，避免骨折的再度移位。另外，外固定支架固定堅(jiān)實(shí)，有利于控制和治療軟組織挫傷，加速水腫的消退。外固定支架治療科雷氏骨折的適應(yīng)證：AO分型B2型以上的粉碎性骨折，橈骨關(guān)節(jié)面縮短5 mm以上，合并下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)者；年輕科雷氏骨折患者，當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折合并嚴(yán)重粉碎骨折時(shí)，應(yīng)選用支架固定，盡量解剖復(fù)位，必要時(shí)同時(shí)克氏針撬撥和外支撐技術(shù)；開放性科雷氏骨折是當(dāng)然適應(yīng)證。手法復(fù)位石膏或小夾板外固定發(fā)生再移位或繼發(fā)皮膚過敏、水泡不能繼續(xù)外固定的科雷氏骨折。

4.2 臨床療效和并發(fā)癥 外固定支架是一種微創(chuàng)手術(shù)，通過外固定器的延伸牽引作用，在骨折周圍完整的軟組織如肌腱、支持帶、骨膜、韌帶等提供的張力和外固定器所提供的適當(dāng)牽引力與牢固穩(wěn)定下，能使骨折端的位置維持到骨折愈合，從而可以有效地防止畸形的發(fā)生。相比較切開復(fù)位解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療科雷氏骨折，支架外固定的優(yōu)點(diǎn)：①屬于閉合手術(shù)，創(chuàng)傷極小，腕關(guān)節(jié)附近沒有切口，為后期的關(guān)節(jié)功能最大恢復(fù)打下基礎(chǔ)。②對(duì)骨折局部血腫及骨膜的損傷局限在手法整復(fù)過程，最大限度地保留了骨折端的血運(yùn)，術(shù)后恢復(fù)快。③外固定支架為彈性固定，可隨時(shí)有效地調(diào)整橈骨關(guān)節(jié)面的掌傾角及尺偏角。④對(duì)比石膏等外固定治療，外固定支架治療，術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能鍛煉幅度大，同時(shí)穩(wěn)定的固定可減少患者的主觀疼痛，又促進(jìn)了早期功能鍛煉，功能恢復(fù)佳。⑤手術(shù)時(shí)間短，復(fù)位后水腫消退快，可明顯減少類似石膏外固定和鋼板內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥。Jenkins等[3]對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分別用關(guān)節(jié)周圍外固定支架與石膏固定進(jìn)行前瞻性對(duì)比研究，結(jié)果顯示，支架固定組在維持復(fù)位和防止再移位方面更有效。Van Dijk等[4]用超關(guān)節(jié)動(dòng)力外固定支架治療不穩(wěn)定關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折，并與同期采用管型石膏固定治療的同等條件者進(jìn)行對(duì)照，經(jīng)Lidstrom評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估顯示，在動(dòng)力外固定組，解剖與功能結(jié)果均比對(duì)照組明顯占優(yōu)勢(shì)。

科雷氏骨折約占整個(gè)前臂骨折的70%左右，多以粉碎性為多見，手法復(fù)位夾板或石膏外固定穩(wěn)定性差，難以維持良好的復(fù)位，從而導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端短縮，掌傾角和尺偏角減小，關(guān)節(jié)面不平等。繼發(fā)疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷大，對(duì)嚴(yán)重粉碎性骨折，穩(wěn)定性欠佳[5]，術(shù)后功能恢復(fù)不佳，又需二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。本組資料顯示，手法閉合復(fù)位結(jié)合支架外固定治療科雷氏骨折，手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單、軟組織損作傷小、骨折愈合快、住院時(shí)間短、費(fèi)用、可早期功能鍛煉、外固定架及克氏針均可門診取出。本組優(yōu)良率高達(dá)92.2%，說明外固定支架治療不穩(wěn)定性科雷氏骨折效果確切。

［1］周亞平，孫文閣，錢紅兵.手法復(fù)位外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折34例分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2010，11（1）：42.

［2］Dienst M,Wozasek GE,Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fracures［J］.Clin Orthop,1997,（338）:160-171.

［3］Jenkins NH,Jones DG.External fixation of Colles fractures:an anatomical study［J］.J Bone Joint Surg（Br），1987，69B（2）:207.

［4］Van Dijk JP,Laudy FGJ.Dynamic external fixation versus nonoperative treatment of severe distal radial fractures［J］.Injury,1996,27（1）:57.

［5］倪杰.手法復(fù)位外固定架治療老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折［J］.臨床合理用藥雜志，2009，20（10）：62.