鄭國(guó)新 浙江省桐廬縣中醫(yī)院 桐廬 311500

應(yīng)激性潰瘍出血是重型顱腦損傷常見(jiàn)并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道[1]，顱腦外傷后應(yīng)激性潰瘍上消化道病變發(fā)生率高達(dá)91%，出血率16%～47%，而出血后死亡率達(dá)30%～50%。筆者從2008年1月—2011年1月，應(yīng)用烏司他丁配合治療重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者46例，并與常規(guī)治療40例對(duì)照觀(guān)察，療效較為滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共86例，男53例，女33例，年齡18～83歲，平均56.2歲。其中腦挫裂傷伴硬膜外血腫27例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫15例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)血腫12例，彌漫性軸索損傷11例，原發(fā)性腦干損傷13例；GCS評(píng)分3～11分；并發(fā)應(yīng)激性潰瘍時(shí)間1～7天；全部病例均經(jīng)頭顱CT檢查確診并動(dòng)態(tài)觀(guān)察。其中66例經(jīng)手術(shù)治療。86例均符合以下條件：①既往無(wú)上消化道出血病史；②有明確外傷史；③頭顱CT檢查確診；④發(fā)病1周內(nèi)出現(xiàn)消化道出血；⑤胃液或者大便潛血（++）或者以上。⑥非孕婦和＜18周歲者。86例隨機(jī)分治療組46例，對(duì)照組40例。兩組基線(xiàn)資料及格拉斯哥昏迷評(píng)分具可比性（P＞0.05）。

2 治療方法

對(duì)照組在脫水、抗炎、亞低溫、機(jī)械通氣等常規(guī)治療原發(fā)病同時(shí)，予以禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并予以洛賽克針（奧美拉唑）1次40 mg，靜脈注射，1天2次，治療7天。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用烏司他丁，1次20萬(wàn)單位加生理鹽水48 mL，微泵以2 mL/h的速度持續(xù)靜脈泵入，共使用7天。治療期間注意觀(guān)察胃液的量和色以及大便的次數(shù)、量和性質(zhì)。每天行胃液隱血檢查2次，如有大便同時(shí)檢查大便隱血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療2天內(nèi)出血停止（胃腸減壓的液體顏色轉(zhuǎn)清，隱血試驗(yàn)陰性，大便顏色轉(zhuǎn)黃）；有效：治療3～7天出血停止；無(wú)效：治療7天以上出血仍存；死亡。

3.2 結(jié) 果 治療組顯效28例，有效15例，無(wú)效2例，死亡1例，總有效率93.5%；對(duì)照組顯效20例，有效8例，無(wú)效9例，死亡3例，總有效率70.7%。兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

顱腦外傷后并發(fā)的應(yīng)激性潰瘍主要表現(xiàn)為胃及十二指腸黏膜的糜爛、潰瘍、出血。發(fā)病機(jī)制有：①顱腦損傷后交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血液發(fā)生重新分布，使胃和十二指腸黏膜小血管強(qiáng)烈收縮，血液灌流顯著減少，黏膜屏障受到破壞以及氫離子對(duì)黏膜作用，導(dǎo)致黏膜損傷[2]。②應(yīng)激時(shí)糖皮質(zhì)激素的增多使黏膜細(xì)胞更新減慢、再生能力降低，而削弱黏膜屏障功能。③應(yīng)激損傷可使機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子，使系統(tǒng)炎癥加劇、失控，引發(fā)包括胃黏膜損傷、胃腸功能衰竭在內(nèi)的多器官功能障礙。研究表明，氧自由基是急性胃黏膜損傷的重要起始因子，應(yīng)激過(guò)程中胃黏膜循環(huán)障礙，微血管通透性增加及局部水腫、缺血等可致自由基增加，出現(xiàn)組織過(guò)氧化物損傷[3]。

烏司他丁是一種相對(duì)分子量為67 000 Da的糖蛋白，它能抑制胰蛋白酶、糜蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、彈性蛋白酶、組織蛋白酶等多種水解酶的活性，穩(wěn)定溶酶體膜，清除氧自由基，抑制炎癥介質(zhì)的釋放；具有抑制蛋白分解，改善免疫功能和微循環(huán)狀態(tài)，提高機(jī)體的防御能力，保護(hù)肝、腎等重要器官的功能。烏司他丁治療重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血安全有效，其可能作用機(jī)制為:通過(guò)烏司他丁對(duì)氧自由基的清除作用[4－5]，去除了急性胃黏膜損傷的起始因子，減少過(guò)氧化物的損害;抑制機(jī)體炎性介質(zhì)的釋放，減輕炎癥對(duì)自身上消化道組織的打擊，改善消化道微循環(huán)。本組結(jié)果顯示，烏司他丁在重型顱腦損傷并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血患者中應(yīng)用可提高止血效果，改善預(yù)后，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

［1］Dieter S，Giinter H，Norbert S，et al.Low seroprevalence of helicobacter pylori infection in patients with stress ulcer bleeding［J］.Intensive Care Medicine，2000，26（12）：1832.

［2］陳主初.病理生理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：136-137.

［3］Nishida K，Ohta Y，Kobayashi T，et al.Involvement of the xanthine-xanthine oxidase system and neutrophils in the development of acute gastric mucosal lesions in rats with water immersion restraint stress［J］.Digestion，1997，58（4）：340-351.

［4］Abe H，Kumagai K，Matsuda T，et al.Effect of ulinastatin on the free radical during cardiopulmonary bypass［J］.Masui，1995，44（7）：1005.

［5］張歡，喬青，楊拔賢，等.烏司他丁對(duì)原位肝移植術(shù)患者圍術(shù)期促炎性細(xì)胞因子和氧自由基代謝的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（5）：325-327.