施曉勤 趙 暉 浙江省余姚市人民醫(yī)院眼科 余姚 315400
硅膠環(huán)扎聯(lián)合外加壓手術(shù)廣泛應(yīng)用于孔源性視網(wǎng)膜脫離的復(fù)位,該術(shù)式與玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)相比,有手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少的特點,且患者仍有二期行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的機會,故被廣大眼科醫(yī)師采用。但該手術(shù)方式術(shù)后術(shù)眼有結(jié)膜切口裂開情況,影響患者預(yù)后。我們在術(shù)中采用改良結(jié)膜縫合術(shù),對硅膠環(huán)扎聯(lián)合外加壓術(shù)治療孔源性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后結(jié)膜切口裂開取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。
選擇本院1995年3月—2010年12月收治的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)患者,共196例196眼,其中男103例103眼,女93例93眼;年齡16~72歲,平均(53.4±14.7)歲;病程 3~30 天。隨機分為對照組 109例,男 59例,女 50例,平均年齡(51.4±15.3)歲,平均病程(10.3±8.0)天。治療組 87例,男 44例,女 43例,平均年齡(52.6±13.7)歲,平均病程(9.1±5.2)天。患者單個裂孔<1PD;如是多發(fā)裂孔,相對聚集于一個象限的相鄰兩個鐘點內(nèi);裂孔位于赤道部水平。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重影響中央視力的疾?。狐S斑變性、裂孔、視神經(jīng)萎縮、弱視等;既往有內(nèi)眼手術(shù)史、暫復(fù)位視網(wǎng)膜;屈光介質(zhì)混濁,如嚴(yán)重白內(nèi)障、玻璃體積血等;增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變分級≥C3級。
手術(shù)前常規(guī)眼部檢查,裂隙燈聯(lián)合三面鏡檢查及間接眼底鏡檢查眼底,眼部B超檢查觀察玻璃體混濁情況,詳細記錄視網(wǎng)膜脫離的范圍,裂孔的形態(tài)、大小、數(shù)目、部位,進行準(zhǔn)確的裂孔和變性區(qū)定位。
兩組患者均局部消毒,局麻后于3點及9點水平剪開球結(jié)膜,再沿角鞏緣全周剪開球結(jié)膜,并在結(jié)膜下向后作鈍性分離,在間接眼底鏡下行裂孔定位,于裂孔區(qū)鞏膜外冷凝。在除裂孔存在象限的其他三個象限的赤道部各作一個約3mm×4mm的鞏膜板層隧道,取硅膠帶穿過隧道及直肌肌腹作鞏膜外環(huán)扎,取6mm×10mm帶凹槽的定形硅膠塊墊入裂孔區(qū)的環(huán)扎帶下,并以5-0尼龍線將其固定在以赤道為中心的鞏膜面。最后對照組行單純球結(jié)膜間斷縫合,治療組縫合切口時先將部分赤道部的眼球筋膜縫于硅膠塊前緣約2~3 mm的鞏膜表層,即把硅膠塊包裹起來后,再間斷縫合球結(jié)膜。
對照組109例109眼中發(fā)生結(jié)膜切口裂開17眼(15.6%)。治療組87例87眼中發(fā)生結(jié)膜切口裂開1眼(1.1%)。兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
鞏膜環(huán)扎術(shù)作為經(jīng)典的視網(wǎng)膜脫離復(fù)位手術(shù),由于其手術(shù)損傷小,操作方便,手術(shù)時間短,至今仍應(yīng)用廣泛,但需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥[1]。
環(huán)扎術(shù)后結(jié)膜切口裂開的主要原因有:①球結(jié)膜切口張力過大;②球結(jié)膜切緣內(nèi)卷,上皮愈合不良;③硅膠排異反應(yīng);④硅膠固定不牢固,滑脫等因素。鞏膜外環(huán)扎術(shù)先后經(jīng)歷了以臍帶、滌倫布、絲線、闊筋膜、硅膠作環(huán)扎材料的過程。醫(yī)用硅膠具有質(zhì)地柔軟,富有彈性,刺激小的特性,術(shù)后可被纖維膜包裹,消毒方便,廉價。熱硫化型在成品制作過程中又去除了某些對人體有害的可揮發(fā)性成分,具有很好的生物相容性。因此,硅膠材料在臨床被廣泛應(yīng)用。但由于個體差異,少數(shù)人對硅膠接受能力差,會發(fā)生排異反應(yīng)[2]。
筆者將所有球結(jié)膜切口裂開眼的病因分析后發(fā)現(xiàn),未發(fā)現(xiàn)有結(jié)膜創(chuàng)口內(nèi)卷或硅膠條、塊固定縫線松脫等改變。所有結(jié)膜切口裂開18眼,切口裂開均位于有硅膠塊加壓的象限,而其他三個象限均愈合良好。其中對照組15例結(jié)膜切口裂開發(fā)生于術(shù)后6~8天,患眼無明顯畏光流淚,球結(jié)膜輕度充血,玻璃體混濁未加重,考慮主要原因為結(jié)膜切口張力過大。對照組2例及治療組1例結(jié)膜切口裂開發(fā)生于術(shù)后10~30天,患者有頭痛,患眼畏光流淚、玻璃體混濁加重等改變;考慮到術(shù)后7~10天正處于激素減量階段,以及硅膠拆除后結(jié)膜切口能很快愈合的現(xiàn)象,結(jié)合文獻中有關(guān)發(fā)生硅膠排斥反應(yīng)的報道[2],筆者認(rèn)為此3例結(jié)膜開裂的原因主要為硅膠免疫排斥反應(yīng)。
雖然拆除硅膠后結(jié)膜切口能很快愈合,但由于視網(wǎng)膜裂孔需在術(shù)后4周才由視網(wǎng)膜色素上皮細胞及視網(wǎng)膜膠質(zhì)增生而封閉[3]。過早解除鞏膜外的外加壓物的最大風(fēng)險是視網(wǎng)膜再脫離,其發(fā)生率為3.25%~33%[4]。對照組17例早期結(jié)膜裂開患者中有2例于術(shù)后3周拆除硅膠后發(fā)生了視網(wǎng)膜再脫離,可能與此相關(guān)。
為減少因結(jié)膜張力過大引起結(jié)膜切口裂開,在縫合切口時先將部分赤道部的眼球筋膜縫在硅膠塊前緣約2~3mm的鞏膜表層,即把硅膠塊包裹起來后,再縫合球結(jié)膜,可減少結(jié)膜創(chuàng)口張力[5];術(shù)后1周雙眼包扎,限制眼球運動,促進球結(jié)膜切口愈合。本組結(jié)果顯示,結(jié)膜改良縫合方法避免了結(jié)膜切口張力過大,有效預(yù)防了術(shù)后結(jié)膜切口裂開,促進結(jié)膜切口的愈合,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
[1]黎曉明,王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:160-161.
[2]左吉盤.視網(wǎng)膜脫離術(shù)后鞏膜外加壓物脫離[J].中國實用眼科雜志,1995,4;250.
[3]孫心銓,吳樂正.眼科進展[M].哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,1986:25.
[4]Smiddy WE,Miller D,F(xiàn)lynn HM.Sclaral buckle removal gollowing retinal reattachment surgery:clinical and microbiologic aspecta[J].Ophthalmic Surg,1993,24:440-444.
[5]王睿,畢春吵,雷春靈.改良結(jié)膜切口行鞏膜外墊壓手術(shù)的臨床觀察[J].國際眼科雜志,2009,9(4):779-781.