陳培豐 潘 磊 謝長(zhǎng)生 浙江省中醫(yī)院 杭州 310006謝鑫靈 浙江省立同德醫(yī)院

近年來(lái)，我們運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療晚期惡性腫瘤，取得較好療效，現(xiàn)將驗(yàn)案報(bào)道如下。

1 肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)

1.1 病例介紹 患者金某，男性，65歲，浙江蕭山人。病案號(hào)2332006。2007年1月體檢發(fā)現(xiàn)肝癌，AFP 17 500 ng/mL。即就診于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，予3次介入性肝動(dòng)脈栓塞化療（以下簡(jiǎn)稱介入治療），藥用速溶碘油+吡柔比星+羥基喜樹堿+奧沙利鉑。5月在浙江省蕭山醫(yī)院行二期手術(shù)切除（左肝葉切除+右肝結(jié)節(jié)切除+膽囊切除術(shù)），術(shù)后病理：膽管肝細(xì)胞混合癌。術(shù)后AFP降至24 ng/mL。6月本院首診，患者已經(jīng)介入和手術(shù)治療，自覺(jué)乏力、納差、大便偏稀、右脅隱痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄膩，脈細(xì)。辨證：脾虛肝郁、氣血虧虛。治療予健脾益氣、疏肝理氣，以四君子湯加減，擬方：太子參、白術(shù)、茯苓各15 g，山藥、米仁各 30 g，八月札15 g，綠梅花12 g，貓人參 30 g，五味子 10 g，麥芽 15 g，雞內(nèi)金 12 g，紅棗 15 g，炙甘草6 g。1天1劑，水煎服。服用中藥后諸癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

患者術(shù)后恢復(fù)后于2007年9月—2008年10月又行5次輔助介入治療，每2～4個(gè)月1次，中醫(yī)藥治療繼以健脾益氣、疏肝理氣為法，上方隨證加減應(yīng)用。此時(shí)患者正氣漸復(fù)，但癌毒易復(fù)發(fā)，應(yīng)趁正盛之機(jī)及時(shí)加強(qiáng)抗癌，故常加用藤梨根、龍葵、蛇六谷、三葉青、貓爪草等清熱解毒類抗癌藥，1天1劑，每2周復(fù)診1次。隨證加用佛手、郁金、柴胡、香附、綠梅花等疏肝解郁；合歡皮、遠(yuǎn)志、夜交藤、酸棗仁等安神；大腹皮、萊菔子等除脹寬中等。患者自我感覺(jué)較好，介入治療引起的惡心嘔吐、腹脹等癥狀較輕，AFP基本正常。2009年2月復(fù)查CT示：肝內(nèi)多個(gè)低密度灶，最大徑 2 cm×2.5 cm，環(huán)形強(qiáng)化。AFP 866 ng/mL?？紤]術(shù)后復(fù)發(fā)，而于2009年4月—10月再行4次介入治療，介入后AFP降低，但2～3個(gè)月后又升高，2010年4月升至15 852 ng/mL。再次行介入治療，藥用碘美妥昔單抗+表柔比星+碘油，AFP降至8 105 ng/mL。但患者出現(xiàn)右上腹痛，夜間較明顯，中藥予加用元胡、川楝子等理氣止痛，疼痛控制尚可。2010年10月—2011年2月又因AFP升高，再行3次介入治療，藥用速溶碘油+三氧化二砷，術(shù)中見(jiàn)多發(fā)腫瘤染色。期間2010年11月復(fù)查腹部CT示：右肝團(tuán)塊狀碘油沉積伴周邊大片低密度灶，腹腔少量積液。2011年3月復(fù)查AFP為23 470 ng/mL，腹脹、右上腹痛明顯，寐欠佳。予奧施康定10 mg，每12 h服用止痛。中藥治療繼予健脾疏肝、理氣止痛。擬方：太子參30 g，白術(shù)、豬茯苓各15 g，山藥、薏苡仁各30 g，大腹皮15 g，藤梨根30 g，龍葵、蛇六谷、三葉青、川楝子各15g，元胡 30 g，郁金 15 g，五味子 10 g，夜交藤 30 g，遠(yuǎn)志、炒麥芽、山楂各15 g，雞內(nèi)金12 g，1天1劑。患者一般情況尚可，每2周門診就診，精神可，較消瘦，納可，大小便正常，無(wú)腹水、下肢水腫等，右上腹痛控制可。至2011年6月出現(xiàn)黃疸、腹水增加，下肢水腫，而入住蕭山醫(yī)院，予支持對(duì)癥治療。

1.2 討論 該患者2007年1月發(fā)現(xiàn)肝癌，在3次介入治療后行二期手術(shù)切除，確診為原發(fā)性肝癌（膽管肝細(xì)胞混合癌）。術(shù)后因AFP反復(fù)升高及肝癌復(fù)發(fā)，而先后行13次介入治療，同時(shí)一直堅(jiān)持長(zhǎng)期服用中藥治療。故采用新輔助介入化療+手術(shù)治療+介入栓塞化療+中醫(yī)藥治療的個(gè)體化綜合治療模式。首次就診時(shí)患者處在術(shù)后恢復(fù)期，癌灶祛除，但正氣亦傷，當(dāng)務(wù)之急為扶正培本，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。治療主要予健脾益氣為法，以培補(bǔ)后天氣血生化之源。其后4年的中醫(yī)藥治療一方面輔助多次介入治療以增效減毒，另一方面發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治、扶正祛邪的特色，主要以健脾益氣、疏肝理氣、解郁止痛、清熱解毒抗癌為法。由于多次介入治療均易損傷脾胃，出現(xiàn)乏力、納差、便溏、食后腹脹等癥狀，且肝病易及脾，《金匱要略》云：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，所以扶正治療重在健脾，以四君子湯為主，加用薏苡仁、淮山藥、芡實(shí)等加強(qiáng)健脾作用。疏肝理氣解郁法在肝癌的治療中亦很重要，因肝主疏泄，氣機(jī)郁滯與肝癌的發(fā)生發(fā)展互為因果，其治療以調(diào)理氣機(jī)為先，多用八月札、綠梅花、佛手、郁金等。清熱解毒類中草藥已被證實(shí)有抗癌作用，包括藤梨根、龍葵、蛇六谷、三葉青、貓人參、貓爪草等，多視患者的正氣盛衰情況而選用?；颊咧?011年7月底尚存活，總生存時(shí)間已達(dá)4年6個(gè)月。原發(fā)性肝癌其自然生存期僅2～6個(gè)月，該晚期肝癌患者通過(guò)堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療仍獲得了較長(zhǎng)期的生存期。

2 胰腺癌肝轉(zhuǎn)移姑息術(shù)后

2.1 病例介紹 患者毛某，男性，1965年6月出生，浙江溫州人。病案號(hào)：331692。2009年9月因腰背腹部疼痛，查腹部B超示：肝門部及左肝占位性病變，胰頭癌待排，肝門部淋巴結(jié)腫大；腹部MRI示：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管下段形態(tài)變異，肝門區(qū)、左肝占位，胰頭區(qū)可疑占位；CA199：50 U/mL。遂于9月14日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院全麻下行“肝臟腫塊活檢+右肝膽管U型管引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)胰頭部腫塊約5 cm×6 cm×6 cm，侵犯周圍組織并固定，胰頭周圍淋巴結(jié)腫大融合固定，肝門部淋巴結(jié)腫大融合侵犯膽總管，膽總管閉塞，右肝內(nèi)葉可見(jiàn)腫塊，約6 cm×4 cm，侵犯左肝管及部分右肝管，伴有左肝管及肝門部膽管閉塞。手術(shù)活檢病理報(bào)告（編號(hào)09-34004）：“肝臟”中-低分化腺癌，結(jié)合臨床及免疫組化結(jié)果（CK7（+），CK20（-），CEA少數(shù)（+），CDX-2（-），Cam5.2(+)），考慮胰腺來(lái)源可能。確診為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，而予膽管外引流及止痛等對(duì)癥治療。

2009年10月首次入住我科，患者消瘦、腰背部疼痛、黃疸明顯，時(shí)有發(fā)熱。急則治標(biāo)，先予芬太尼透皮貼止痛，及護(hù)肝、抗感染等治療。病情穩(wěn)定后采用姑息性化療+中醫(yī)藥辨證論治個(gè)體化綜合治療模式。于2009年10月—2010年3月行Gemox方案（吉西他濱+奧沙利鉑）化療6次。同時(shí)中醫(yī)以健脾滲濕、和胃降逆、利膽退黃為法，處方：太子參、白術(shù)、豬茯苓各15g，薏苡仁30g，姜竹茹、金錢草、青蒿、八月札、郁金、白花蛇舌草、龍葵、蛇六谷、六神曲、麥芽各15g，雞內(nèi)金12g，紅棗15g。1天1劑，水煎服。期間2010年1月6日復(fù)查腹部CT示：①胰腺頭頸區(qū)及肝門區(qū)異常軟組織密度灶；②肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶；③左側(cè)肝內(nèi)膽管梗阻性擴(kuò)張。3月30日復(fù)查腹部磁共振示：胰頭頸區(qū)及肝門區(qū)占位，考慮腫瘤可能；左側(cè)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；肝內(nèi)多發(fā)小類圓形影。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，患者腹痛癥狀消失，已不需止痛治療，膽管引流通暢，黃疸消退，無(wú)發(fā)熱等不適，體重和胃納增加。繼服中藥治療以鞏固療效，在上方基礎(chǔ)上，根據(jù)正氣情況加用清熱解毒類抗癌中藥，如貓爪草、貓人參、三葉青、蛇莓等。2010年7月16日復(fù)查腹部CT示：胰頭腫塊2.0 cm×1.0 cm，肝內(nèi)點(diǎn)狀低密度影。2011年3月5日復(fù)查腹部磁共振示：胰腺病灶穩(wěn)定，肝臟無(wú)明顯轉(zhuǎn)移灶?；颊吣[瘤指標(biāo)CA199、CA125基本恢復(fù)正常。確診后至2011年7月底已生存22個(gè)月，目前生活質(zhì)量較好，生活起居如正常人，還擔(dān)任了村長(zhǎng)工作。

2.2 討論 患者發(fā)病時(shí)消瘦、背腹部疼痛、黃疸明顯，行剖腹探查術(shù)，因發(fā)現(xiàn)病灶無(wú)法切除而行姑息性的膽管外引流術(shù)，并經(jīng)手術(shù)活檢病理確診為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移。首診考慮其年齡較輕，體力狀況尚可耐受化療，根據(jù)胰腺癌臨床指南，采用吉西他濱+奧沙利鉑的姑息化療，同時(shí)配合中醫(yī)藥辨證論治?；熎陂g中藥治療予健脾滲濕、和胃降逆、利膽退黃為主，以四君子湯益氣健脾；姜竹茹、姜半夏、麥芽、雞內(nèi)金、焦山楂、紅棗等和胃降逆；茵陳、虎杖、青蒿、金錢草清膽利濕退黃。患者化療過(guò)程順利，未出現(xiàn)明顯毒副反應(yīng)，且臨床癥狀均有明顯改善，取得較好療效。胰腺屬中醫(yī)“伏梁”范疇，指心下至臍部周圍有包塊形成的病證。正氣虛弱、氣機(jī)不暢、脾濕困郁是發(fā)病的主要原因，脾胃受損而運(yùn)化失調(diào)，升降不和，以致濕濁內(nèi)生，邪毒留滯，積而發(fā)病。故患者化療后的后續(xù)治療以健脾化濕、疏肝理氣、清熱解毒抗癌為法，四君子湯加減以健脾益氣；患者長(zhǎng)期肝內(nèi)膽管引流膽汁，引流稍有不暢即可出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、膽管感染等，故疏肝理氣、清膽退黃亦很重要，藥用八月札、柴胡、郁金、金錢草、茵陳、虎杖、青蒿。并加強(qiáng)抗癌力量，選用藤梨根、白花蛇舌草、蛇六谷、貓人參、貓爪草、三葉青等以清熱解毒抗腫瘤。

胰腺癌具有病程短、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，平均生存期少于6個(gè)月。該患者雖失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療，胰腺癌病灶的療效評(píng)價(jià)為PR，肝轉(zhuǎn)移灶已消退，確診后已生存近2年，且生活質(zhì)量較好，顯示中西醫(yī)結(jié)合治療的良好療效。

3 晚期胃癌肝轉(zhuǎn)移

3.1 病例介紹 患者朱某，男性，1952年6月出生，浙江蕭山人。病案號(hào)：3398125。2009年9月因腹痛發(fā)現(xiàn)胃癌。胃鏡檢查示：胃大彎巨大潰瘍，邊不規(guī)則，有結(jié)節(jié)狀隆起，提示胃惡性腫瘤；活檢病理（病理號(hào)：20099152）示：（胃體）中分化腺癌。腹部CT示：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)多個(gè)不均質(zhì)高回聲塊，較大者1.5 cm×1.3 cm，呈結(jié)節(jié)樣。CEA：62 ng/mL，HGB：61g/L。10 月首住我科，診斷為胃癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，病屬晚期，無(wú)法手術(shù)治療，故予姑息性化療。于2009年10月—2010年4月行FOLFOX4方案（CF+5-Fu+奧沙利鉑）化療8次。同時(shí)配合中醫(yī)藥治療，診見(jiàn)面色少華，消瘦，胃部隱痛，便溏，舌質(zhì)淡胖，邊有齒印，苔薄膩，脈濡細(xì)。予健脾益氣、理氣降逆、和胃助運(yùn)為法，少佐清熱解毒抗癌藥，擬方：太子參30 g，白術(shù)15 g，茯苓、薏苡仁、山藥各30 g，陳皮、姜半夏、綠梅花各12 g，姜竹茹、無(wú)花果各15 g，藤梨根30 g，白花蛇舌草、仙鶴草、萊菔子、麥芽、山楂炭各15 g，紅棗30 g，炙甘草6 g，1天1劑，水煎服?；颊唔樌瓿苫煟瑹o(wú)明顯消化道反應(yīng)，骨髓抑制較輕?；熃Y(jié)束后復(fù)查B超示肝臟病灶大小為1.1cm×1.0cm。腫瘤指標(biāo)CEA逐漸降至正常，HGB121g/L?？梢?jiàn)肝臟轉(zhuǎn)移灶縮小，貧血得到改善?；颊呋熗瓿珊罄^續(xù)服用中藥，以上方隨證加減，定期復(fù)查?；颊吲R床癥狀明顯緩解，面色紅潤(rùn)，胃納、兩便正常，體重增加。2010年7月、2011年2月兩次復(fù)查胃鏡示：胃竇胃體交界處大彎側(cè)見(jiàn)一黏膜凹陷性改變，病灶處蠕動(dòng)欠佳。兩次活檢病理均未提示癌變。2011年2月復(fù)查腹部CT示：胃竇壁稍增厚，肝內(nèi)未見(jiàn)明顯異常密度影。

3.2 討論 患者胃癌伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，病屬晚期，治療上采用姑息性化療+中醫(yī)藥辨證治療?；煵捎?-Fu+奧沙利鉑，易出現(xiàn)惡心嘔吐等消化道反應(yīng)和骨髓抑制等，中藥治療予健脾益氣、和胃降逆。六君子湯加山藥、薏苡仁等健脾益氣止嘔；姜竹茹、紅棗、麥芽、山楂炭和胃降逆；綠梅花疏肝理氣，防肝氣橫逆犯胃；萊菔子通便，保持大便通暢。患者整個(gè)化療過(guò)程順利，未出現(xiàn)嚴(yán)重副反應(yīng)。后續(xù)為單純中醫(yī)藥治療，旨在鞏固療效，延緩疾病復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。胃癌發(fā)病多因正氣不足，復(fù)加情志不遂、飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，氣痰瘀毒交結(jié)于胃，積聚成塊而發(fā)病，故處方用藥依據(jù)胃癌病機(jī)特點(diǎn)，當(dāng)健脾益氣、理氣和胃、解毒抗癌?；痉接昧訙訙p，根據(jù)正氣盛衰情況選用藤梨根、白花蛇舌草、蛇莓、香茶菜、半枝蓮、貓爪草、龍葵等抗癌類中草藥?；颊呓?jīng)多次復(fù)查，胃及肝臟病灶消失，總體療效較好，療效評(píng)價(jià)為病理完全緩解，至2011年7月已生存近2年，一般情況如正常人。

4 小結(jié)

中醫(yī)個(gè)體化治療的特色體現(xiàn)在辨證論治，但如何在不影響中醫(yī)個(gè)體化特色的前提下與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合及中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療腫瘤的內(nèi)在規(guī)律等尚需進(jìn)一步研究和探討。以上所總結(jié)的病例，雖為個(gè)例，但也可從各個(gè)側(cè)面反映出中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療惡性腫瘤的優(yōu)勢(shì)，可為今后中西醫(yī)結(jié)合個(gè)體化治療方案的確立提供借鑒。