殷彩華

(江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，常熟 215500)

近幾年，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，術后短期內(nèi)再次妊娠的發(fā)生率呈上升趨勢，若不及時處理，再次妊娠期可發(fā)生前置胎盤、子宮破裂等嚴重并發(fā)癥，甚至可危及患者生命。所以，早期診斷并采取適宜的治療措施至關重要。本文對我院收治的18例剖宮產(chǎn)術后短期內(nèi)再次妊娠患者臨床資料進行回顧性分析，旨在為該病累積診治經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選取2005年8月-2008年10月我院共收治的剖宮產(chǎn)術后半年內(nèi)再次妊娠患者18例作為研究對象?；颊吣挲g:21～36歲，平均(29.5±3.2)歲;剖宮產(chǎn)術式:均為子宮下段橫切口;術后再次妊娠發(fā)生的時間:2～6月，平均4.5月;孕產(chǎn)次情況:孕次1～5次，其中11例孕次大于2次，3例產(chǎn)次為2次，1例有2次剖宮產(chǎn)史;16例處于哺乳期，2例未哺乳。

2 診斷方法

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 癥狀與體征 5例患者已轉(zhuǎn)經(jīng)并有停經(jīng)史，至就診時停經(jīng)時間 31 ～87 d，平均(48.5 ±7.5)d。9例出現(xiàn)晨起厭食、惡心、嘔吐等早孕反應。5例患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，均少于月經(jīng)量。其余患者則因尿頻，白帶增多，下腹不適等來院就診而發(fā)現(xiàn)。

2.1.2 輔助檢查 血β-HCG:所有患者均有血β-HCG升高，血β-HCG值1356～158267 IU/L，血β-HCG值與正常妊娠相當，與對應的妊娠周數(shù)基本符合。超聲檢查:18例患者治療前均行B型超聲檢查，其中3例首次B型超聲宮腔內(nèi)未見孕囊，1周后復查確診。10例著床于宮底部及子宮后壁和側(cè)壁。8例著床于子宮前壁，其中3例孕囊種植于子宮瘢痕部位，復查陰道超聲均提示妊娠物與膀胱間的肌層變薄。其余5例，1例孕囊位于子宮瘢痕上方1 cm處，4例距瘢痕≥2 cm。

3 治療方法及效果

終止妊娠主要有以下兩種常用的方法，分別為藥物流產(chǎn)和甲氨蝶呤+清宮術。本組資料顯示，兩種方法首次治療成功率分別為80%和100%。藥物流產(chǎn)失敗有3例，行清宮補救措施后，預后較好。

3.1 藥物流產(chǎn) 15例非剖宮產(chǎn)術后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)者均給予復方米非司酮(普通劑，每片含米非司酮30 mg，雙缺失硫酯5 mg，1片/d，連續(xù)2 d，第3天予米索前列醇0.6 mg頓服，其中5例分別于服藥后2 h和3 h各加服0.2 mg。觀察2 ～6 h，見孕囊排出有12 例，平均3.6 h，平均出血量76 ml。11例陰道流血5～13 d凈，平均8.6 d，1例陰道流血達20余天，予口服抗炎止血藥后出血止。3例服藥6 h后孕囊未排出，且其中有1例陰道流血超月經(jīng)量，超聲檢查孕囊已移至子宮下段，均在超聲監(jiān)測下行清宮術，手術順利，出血不多。

3.2 甲氨蝶呤+清宮術 3例CSP患者行甲氨蝶呤(MTX)保守治療。MTX 20 mg肌注，1次/d，連用5 d，為1個療程。待血β-HCG基本正常后在超聲監(jiān)測下行清宮術。其中2例出血少，1例出血較多，平均90 ml，未見其他嚴重副反應。

4 討論

據(jù)報道，陰道超聲檢查是目前診斷剖宮產(chǎn)術后再次妊娠首選且最主要的方法(簡便、安全)，尤其對CSP的敏感度達86.4%［1］。本組所有病例治療前均行超聲檢查并確診。其超聲結(jié)果主要表現(xiàn)為:孕囊或不均質(zhì)包塊附著于子宮前壁峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處，孕囊與膀胱間的肌層菲薄。因此應特別警惕出現(xiàn)以上情況以便及時作出相應處理。

剖宮產(chǎn)術后短期內(nèi)再次妊娠風險較高。本組病例妊娠發(fā)生時間為剖宮產(chǎn)后2～6月，子宮復舊時間短，且多為哺乳期子宮，較正常子宮小，質(zhì)地軟。盲目的清宮易造成子宮穿孔和臟器損傷，特別是CSP，清宮術中易發(fā)生大出血，或術后陰道流血時間長，增加病人的痛苦。我們認為:①對于非CSP者，首選藥物流產(chǎn)，若流產(chǎn)失敗，則于B型超聲監(jiān)測下行清宮術。本組15例患者，治療效果滿意;②對于CSP患者，可行保守性藥物治療，首選MTX，待血β-HCG基本恢復正常后，在B型超聲監(jiān)視下行清宮術。此時，滋養(yǎng)細胞壞死，局部血液供應減少，降低了清宮術中大出血的風險。本組3例病人，藥物治療+清宮術，均獲得了成功。

本資料表明，我院對于剖宮產(chǎn)術后短期內(nèi)再次妊娠的治療方案，方便、簡單、危險性小，易于病人接受，特別適合基層醫(yī)院開展。

［1］Rotas M A，Haberman S，Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancyes:etiology，diagnosis and management［J］.Obstet Gynecol，2006，107(6):1373-1377.