吳文獻

（廣西西林縣人民醫(yī)院內科，廣西 西林 533500 E－mail：wuwenxian2009＠163.com）

心房顫動（簡稱房顫）是一種以心房快速無序激動和無效收縮為特點的心律失常，是臨床上最常見的心律失常之一，長期困擾著我國上千多萬的人群，患病率大約是0.7%［1］。房顫發(fā)病隨著年齡增長而增加，年齡每增加10歲，房顫的發(fā)病就增加1倍，年輕人房顫患病率是0.1%～0.3%，80歲以上的人群超過0.8%，我們國家14億人口，大約有一千多萬的房顫病人，隨著我國人口老齡化的步伐加快，這個問題就日趨嚴重。筆者主要對房顫的病理生理機制、危害、預防尤其是治療進展作簡要的概述。

1 房顫的病理生理機制

房顫機制至今尚未完全闡明。經(jīng)歷了“多發(fā)微波折返”、“快速發(fā)放沖動灶”、“局部靜脈灶驅動伴顫動樣傳導”到新近的“肺靜脈—左心房折返”等學說，其共同點都認為房顫的產(chǎn)生需要“局灶觸發(fā)”和“異?；|維持”兩個因素，一般認為觸發(fā)為起因，而異?；|則參與房顫維持，目前認為兩個因素通常位于肺靜脈和左心房，肺靜脈是最常見的快速心房沖動的來源，這些病灶亦可位于上腔靜脈、左右心房和冠狀動脈竇。病灶觸發(fā)機制與陣發(fā)性房顫的關系較為密切，行病灶消融術可使房顫得到根治［2］。

1.1 心房因素 房顫最常見的病理組織學改變?yōu)樾姆坷w維化和心房肌的喪失，各種類型心臟病可促進心房的纖維化，正常心房纖維和纖維化病灶交織在一起可能是造成心房傳導不一致的原因。

1.2 房室傳導 房室結是房顫時房室傳導的限制因素，在房室間有附加旁路或希氏束和纖維功能異常的情況下，房顫可附加旁路傳導引起極快的心室率，甚至可蛻變?yōu)橹旅氖翌潯?/p>

1.3 對心肌和血流動力學影響 房顫時，心房同步的機械活動喪失、心室率不規(guī)則、冠狀動脈血流受損和心肌收縮間期不等等因素引起血液動力學紊亂，房顫持續(xù)快速的心室率可加重二尖瓣的反流和心動過速性心肌病，其引起心肌病的確切機制尚不清楚，可能與心肌能量的耗竭、心肌缺血、鈣調節(jié)異常及心肌重構有關［2］。

1.4 血栓栓塞 房顫時，心房節(jié)律性的機械收縮功能喪失，左心耳的血流速度減慢，左心房／左心耳血流減慢與左心內自發(fā)性回聲、血栓形成及血栓栓塞事件有關。復律成功后，血栓栓塞事件的危險性增加可能與左心耳的鈍抑有明顯相關［2］。

2 房顫的危害

2.1 影響生活及工作質量 心功能比較差的部分房顫患者癥狀嚴重，可出現(xiàn)乏力、呼吸困難、暈厥等，有潛在心功能不全者則可引起急性肺水腫，生活質量評分遠低于年齡匹配的健康人，老年房顫患者的認知功能也明顯差于同年齡段的健康者，房顫是癡呆的危險因素。

2.2 血栓形成與栓塞 房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內淤滯而形成血栓，血栓脫落可隨著血液至全身各處，可引起腎、肝、腸血管動脈等栓塞，更嚴重且常見的是導致腦栓塞、肢體動脈栓塞（嚴重者甚至需要截肢）。如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達4%，是正常人的5～6倍，而且房顫所致腦卒中具有高致殘率和高病死率［3］。

2.3 致心功能不全 房顫時心跳不規(guī)律，一方面伴快速心室率反應時心跳＞100次／min，時間長了會致心律失常性心肌病，致心功能不全；另一方面因心房心室之間收縮的不協(xié)調，可致心臟的射血能力降低30%。如原來就有心功能不全，病情就會明顯加重，乃致心力衰竭（簡稱心衰）。同時心衰又使心房壓力升高及激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，促進心房纖維化，促使了房顫發(fā)作，形成了房顫與心衰相互促進的惡性循環(huán)。

2.4 增加死亡率 研究表明［4］，房顫是死亡率增加的危險因素。在沒有合并其他心血管疾病，房顫可使病死率增加1倍。合并心衰時，房顫者比沒有房顫者病死率男性增加2.2倍，女性增加1.8倍。

3 房顫的治療

對于初次就診的患者，應該根據(jù)相應的因素選擇其治療策略：①房顫的類型及持續(xù)時間；②癥狀的嚴重程度；③與心血管之間的關系；④患者的年齡；⑤相關的其他醫(yī)學情況；⑥短期和長期的治療目標；⑦藥物和非藥物治療選擇。依據(jù)2001年美國心臟病學會（ACC）、美國心臟病協(xié)會（AHA）和歐洲心臟病學會（ESC）聯(lián)合公布的房顫治療指南［5］和我國心血管病專家對心律失常和房顫治療提出的建議［6］，2006年8月 ACC／AHA／ESC根據(jù)2001～2006年期間發(fā)表的相關文獻，對2001年房顫患者的治療指南進行了修訂，筆者將對房顫的治療目標歸納為：控制心室率、預防血栓栓塞、恢復和維持竇性心律。

3.1 控制心室率 從理論上講，房顫患者給予恢復和維持竇性心律，有助于消除癥狀、改善血液循環(huán)、防止心動過速性心肌病的發(fā)生、降低血栓栓塞的危險和避免長期抗凝的需要，因此，以往對于房顫臨床醫(yī)生首選復律治療，而將心室率控制放在次要地位。有大規(guī)模的房顫節(jié)律控制與心室率控制對比的臨床試驗結果證明［7］：控制心室率至少等同于復律和維持竇性心律。陣發(fā)性房顫發(fā)作時，患者心室率過快，會出現(xiàn)心悸、心絞痛及血液循環(huán)障礙表現(xiàn)，采用藥物控制心室率可使病情得到改善；持續(xù)性或永久性房顫患者控制心室率的目的是改善生活質量和防止心衰的發(fā)生。

3.1.1 心室率控制的標準 心室率的控制標準因年齡而異，但一般認為應將心室率控制在靜息時60～80次／min，中度活動時90～115次／min。

3.1.2 藥物治療 抑制房室結的傳導是減慢房顫心室率的主要途徑，房室結的功能不應期與心室率成負相關，延長房室結不應期的藥物對控制心室率有效。有些房顫患者出現(xiàn)癥狀性心動過緩則需要安裝永久性鈣通道阻滯劑心臟起搏器。

3.1.2.1 β受體阻滯劑 不但可減慢患者靜息時的心室率，也能有效控制運動時的心率，對于交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高（如甲狀腺功能亢進合并房顫、術后房顫）的患者特別有效，對于房顫合并心衰的患者應慎用。在AFFIRM研究中，用或不用地高辛，β受體阻滯劑是心室率控制最有效的藥物，用β受體阻滯劑有70%的患者達到心室率控制終點，而鈣通道阻滯劑只有54%［8］。最常用的藥物有普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾或艾司洛爾、索他洛爾等。

3.1.2.2 非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑 是唯一可以改善患者生活質量和運動耐量的藥物，8項隨機研究比較了鈣通道阻滯劑和安慰劑的療效，發(fā)現(xiàn)地爾硫明顯降低心室率［9］。有研究表明，地爾硫和維拉帕米兩者的療效相似，且能保持或者改善大多數(shù)患者的運動耐量，對于支氣管痙攣和慢性阻塞性肺疾病的患者，長期使用鈣通道阻滯劑可能優(yōu)于β受體阻滯劑，但慎用或不宜用于收縮功能不全的心衰患者。

3.1.2.3 洋地黃類藥物 主要的作用機制是增加迷走神經(jīng)的張力減慢房室結的傳導，對房顫沒有復律作用，而且可能延長房顫的時間，對于運動和交感神經(jīng)興奮性增高或者其他兒茶酚胺水平升高情況下的心室率療效差，代表制劑有毛花苷C或地高辛。地高辛對陣發(fā)性房顫的療效差，但對合并有充血性心衰的持續(xù)性房顫的心室率控制常有效，不少研究證實，地高辛對靜息時房顫的心室率能良好地控制，對運動時的心室率影響不大，因此尤其適合運動量較小的老年人，應根據(jù)休息時的心室率來調節(jié)其用量。

3.1.2.4 胺碘酮 有抗交感神經(jīng)興奮和鈣通道阻滯作用，可抑制房室傳導，有效控制心室率，對于危重患者常規(guī)藥物治療無效的房性快速心律失常，靜脈使用胺碘酮常安全有效。

3.1.2.5 藥物的聯(lián)合應用 為了達到心室率量好的控制，某些患者可能需要幾種藥物聯(lián)合使用，在地高辛的基礎上加用其他藥物，常常是為了更好地控制運動時的心室率，但應避免出現(xiàn)心動過緩。

3.2 抗凝治療，預防血栓栓塞 房顫發(fā)生72h后，心房內即可能有血栓形成。經(jīng)食管超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)14% 的左心耳內有血栓，因此抗凝治療也是房顫治療的重要部分［10］。為防治血栓栓塞并發(fā)癥就要應用抗凝藥物。主要的代表藥物如下：

3.2.1 華法林 最常用。對于年齡超過65歲特別是75歲以上、先前存在基礎心臟病或危險因素如缺血性腦卒中病史、顯著的瓣膜性心臟病、高血壓病、糖尿病、冠心病及心衰的房顫患者為高危人群，宜用華法林治療，但要注意有出血危險。研究證實［11］，INR在2.0～3.0的范圍，對房顫患者缺血性腦腦卒中預防效果最好。

3.2.2 阿司匹林 對房顫病人只提供腦卒中的輕度預防保護作用，5項隨機試驗的薈萃分析表明，阿司匹林可使腦卒中降低19%［1］，對高血壓或糖尿病的房顫患者及非心源性血栓栓塞比心源性血栓栓塞更有效。

3.2.3 低分子肝素 根據(jù)靜脈血栓栓塞疾病的研究結果，在房顫患者中低分子肝素可取代肝素［12］，其優(yōu)點是在緊急情況下可簡化對房顫的治療，縮短開始抗凝的時間或不需要住院。

3.2.4 直接凝血酶抑制劑 一種新型的口服抗凝藥物，具有起效迅速、作用消失快及無出血危險等特點，但目前仍處于臨床試驗階段，有望成為房顫抗凝治療的新方法。代表藥物有希美加群等。

3.3 房顫的復律治療

3.3.1 藥物復律 為陣發(fā)性和持續(xù)性房顫的治療方法。保持竇性心律有助于消除癥狀、減少栓塞事件及減輕或消除心房重構。傳統(tǒng)藥物有Ⅰa、Ⅰc和Ⅲ類抗心律失常藥等。如果房顫的持續(xù)時間不超過48h，藥物復律的有效率為60% ～90%；如果房顫持續(xù)時間增長，藥物復律的效果就會減小，可降到10%。常用藥物有心律平、奎尼丁、普魯卡因胺、胺碘酮等。其中胺碘酮（可達龍）是迄今為止最為常用的、較有效的轉復和維持竇性心律的藥物。有明確心臟病，尤其急性心肌缺血或心衰或左室肥厚者，胺碘酮是復律的首選藥物，在輕度或中度心臟病患者其他藥物無效時，也選擇胺碘酮。伊布利特是近年來應用的一種新的抗心律失常藥，用于轉復近期發(fā)生的房顫，起效迅速，目前僅供靜脈注射用。多非利特，是一種比較特異的抗心律失常藥物，近期房顫才應用。可應用于房顫的復律及維持竇性心律，可口服，但該藥治療范圍較窄，可引起惡性室性心律失常，臨床應用受限。索他洛爾，主要應用于維持竇性心律，不適用于75歲以上老人、有心衰表現(xiàn)、心絞痛、4周內有心肌梗死者、慢性肺疾病等患者?？傮w來說藥物轉復及維持竇性心律成功率低，復發(fā)率高，而且本身有致心律失常效應，老年患者依從性差，并非根治房顫的方法。

3.3.2 電轉復 用于急診轉復血流動力學不穩(wěn)定的患者或擇期替代藥物轉復。一般使用直流電復律，轉復成功率為70%～90%，電復律后一部分病人可維持竇性心律，但復發(fā)率高。電復律需注意：無病竇綜合征、低血鉀、洋地黃中毒等。復律前口服華法令3周抗凝，復律后繼續(xù)使用4周。房顫電轉復通常在全麻下進行，近期也有在患者清醒鎮(zhèn)靜條件下進行的。

3.3.3 外科手術 通過開胸手術采用切割－縫合技術，阻斷導致房顫的心房內折返通路，但存在其對病例適應證的選擇要求高、手術操作的難度大、并發(fā)癥多以及術后復發(fā)的可能性大等方面諸多問題，在一定程度上制約了它的推廣應用。

3.3.4 射頻消融 射頻消融治療房顫是一個突破性進展，是一種非藥物恢復竇性心律的理想手段，最新研究證明導管消融明顯優(yōu)于抗心律失常藥物治療。陣發(fā)性房顫，一次導管消融術的成功率在80%左右，兩次之后可以達到90%。慢性房顫，一次導管消融術的成功率在70%左右，兩次之后可以達到80%～90%［1］。常見的方式有：

3.3.4.1 節(jié)段性肺靜脈電隔離 臨床資料顯示，該術式對陣發(fā)性房顫的效果好，單次消融的成功率在50%～70%之間，復發(fā)者行2～3次消融后根治率為70%～80%，是早期應用廣泛的術式之一。

3.3.4.2 環(huán)肺靜脈消融及其擴展術 是目前應用廣泛的術式，其方法是在CARTO標測系統(tǒng)指導下重建肺靜脈和心房的模擬三維圖象，然后在每個肺靜脈口周圍做環(huán)形線性消融，由CARTO系統(tǒng)監(jiān)測線徑是否連續(xù)。

3.3.4.3 復雜碎裂電位消融 此方法是在房顫節(jié)律下，通過CARTO系統(tǒng)記錄并消融所有的碎裂電位，直到房顫轉為竇性心律。

3.3.4.4 神經(jīng)叢消融 心臟植物神經(jīng)系統(tǒng)在房顫的發(fā)生和維持中起著重要作用，目前作為上述術式的輔助治療。

3.3.4.5 逐級消融法 最新研究用逐級消融法治療永久性房顫，治療后隨訪1年，95%維持竇性心律。可見逐級消融既消除肺靜脈內的始動因素，又針對基質，根據(jù)每一步的效果逐級進行，避免盲目擴大消融范圍導致的并發(fā)癥，是攻克慢性／永久性房顫的好方法。

3.4 竇性心律的維持 用藥物維持竇性心律的目的為減輕癥狀、改善運動耐量和血液動力學功能，防止房顫引起的心動過速性心肌病。由于臨床上預測房顫復發(fā)的因素如高齡、心衰病史、高血壓、左房擴大和左室功能不全也是血栓栓塞的危險因素，心律失常的糾正可能并不能降低血栓栓塞、心衰、腦卒中或者死亡的危險性，因此藥物維持治療的指征是陣發(fā)性房顫或者復律后房顫復發(fā)伴有明顯的癥狀，并且能夠耐受抗心律失常藥物治療的患者。常用方法有：丙吡胺400～750mg／d，普羅帕酮450～900mg／d，佛卡尼200～300mg／d，胺碘酮100～400mg／d，索他洛爾160～320mg／d，多非利特500～1000mg／d（劑量應根據(jù)腎功能和Q T間期進行調整）。

3.5 最新進展

3.5.1 他汀類降脂藥 近年研究結果表明炎癥與房顫的發(fā)生發(fā)展有密切關系，顯示他汀類藥物具有降脂以外的抗炎作用，能顯著降低孤立性房顫復律后的復發(fā)率。他汀類藥物有預防房顫發(fā)生的作用，需進一步深入研究［7］。

3.5.2 血管緊張素轉換酶抑制劑和受體阻滯劑（降壓藥） 這類藥物可改善心房電及結構重構，對房顫的一級及二級預防可能均有好處，長期應用可能在高血壓、心室肥厚或心衰患者中減少房顫發(fā)生（一級預防）；對已有房顫的復律后患者，與抗心律失常藥的聯(lián)合應用可減少房顫的復發(fā)（二級預防）。

3.5.3 CARTO磁導航系統(tǒng) 是導管介入操作領域具有里程碑意義的突破［13］。磁導航消融導管在磁力線的牽引下可輕易而準確地到達心腔內的靶點，進一步提高射頻消融治療房顫的成功率，同時降低手術并發(fā)癥及術中X線對患者及術者照射時間，同時輔以冷鹽水灌注新消融技術、新型標測導管對房顫進行消融治療，可大大增強消融效果，縮短手術時間。

4 房顫的預防

房顫是一種惡性心律失常，發(fā)病率高且危害大，所以積極有效地預防房顫具有重要意義：

4.1 控制高危因素 ①高血壓，堅持用藥，血壓要達標；②心臟瓣膜病，及時治療；③冠心病、糖尿病，及時控制可降低房顫發(fā)生；④高血脂，最新研究表明降低血脂對預防房顫有幫助。

4.2 養(yǎng)成良好的生活方式 規(guī)律的生活、平衡的飲食，不抽煙、少喝酒，少吃刺激性的東西，如少喝濃茶、咖啡等。

4.3 控制體重 體質指數(shù)大的人發(fā)生房顫的概率比較高。肥胖者本身也容易出現(xiàn)高血壓、高血脂，這都是房顫的危險因素。

5 結語

綜上所述，房顫是嚴重威脅人民生命健康和安全的常見的心律失常，有著復雜的病因和病理生理機制，認識房顫的危害和正確治療房顫是當務之急。隨著認識的深入和新技術的不斷發(fā)展更新，在不久的將來或許能攻克房顫這個難題。

［1］ 李鐵軍，孫英賢.心房顫動的治療選擇［J］.中國實用內科雜志，2008，28（6）：419－422

［2］ 趙水平，胡大一.心血管病診療指南解讀［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：148－176.

［3］ 馬長生.心房顫動抗凝治療的藥物選擇及監(jiān)測［J］.中國實用內科雜志，2008，28（6）：427－429

［4］ Van den Berg MP，Van Gelder IC，Van Veldhuisen DJ.Impact of atrial fibrillation on mortality in patients with chronic heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2002，4（5）：571－575.

［5］ Fuster V，Ryden LE，Asinger RW，et al.ACC／AHA／ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation［J］.European Heart Journal，2001，22（20）：1852－1923.

［6］ 中華醫(yī)學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，抗心律失常藥物治療專題組.抗心律失常藥物治療建議［J］.中華心血管病雜志，2001，29（6）：323－336.

［7］ Cleland JG，Coletta AP，Abdellah AT，et al.Clinical trials update from the Americcan Heart Association2007：CORONA，RethinQ，MASCOT，AF－CHF，HART MASTER，POILSE and stem cell therapy［J］.Eur J Heart Failure，2008，10（1）：102－108.

［8］ Olshansky B，Rosenfeld LE，Warner AL，et al.The Atrial Fibrillantion Follow－up Investgation of Rhythm management（AFFIRM）study：approaches to control rate in atrial fibrillation［J］.J Am Coll Cardiol，2004，43（7）：1201－1208.

［9］ Tamariz LJ，Bass EB.Pharmacological rate control of atrial fibrillation［J］.Cardiol Clin，2004，22（1）：35－45.

［10］ Hersi A，Wyse DG.Management of atrial fibrillation［J］.Curr Probl Cardiol，2005，30（4）：175－233.

［11］ Hylek EM，Go AS，Chang Y，et al.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation［J］.N Engl J Med，2003，349（11）：1019－1026.

［12］ Stellbrink C，Nixdorff U，Hofmann T，et al.Safety and efficacy of enoxaparin compared with unfractionated heparin and oral anticoagulants for prevention of thromboembolic complication in cardioversion of nonvalvular atrial fibrillation：the Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin（ACE）trial［J］.Circulation，2004，109（8）：997－1003.

［13］ Cheema A，Dong J，Dalal D，et al.Long－term safety and efficacy of circumferential ablation with pulmonary vein isolation［J］.J Caridiovasc Electrophysiol，2006，17（10）：1080－1085.