田瓊香

25例創(chuàng)傷性膈疝的診治

田瓊香

（宣威市第一人民醫(yī)院外科，云南宣威655400）

創(chuàng)傷性膈疝；診斷；治療

創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。本病常合并有嚴重的復(fù)合性損傷，臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，容易誤診、漏診，進而影響治療和療效。近年來，隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，其發(fā)生率有增多趨勢，現(xiàn)就我院2003年5月～2010年12月收治的25例創(chuàng)傷性膈疝的診治經(jīng)驗總結(jié)分析如下。

臨床資料本組男17例，女8例，年齡14～78歲，急診入院23例，傷后13個月和26個月各1例，左側(cè)膈疝22例，右側(cè)膈疝3例，閉合性膈疝21例，開放性4例。術(shù)前確診14例，誤診11例，疝入胸腔臟器依次為胃11例，大網(wǎng)膜7例，橫結(jié)腸4例，小腸1例，肝臟2例。

臨床表現(xiàn)：入院時腹痛23例，有腹膜刺激征15例，液氣胸8例，有胸痛、呼吸困難6例。常規(guī)體檢+胸片檢查后確診10例，CT確診3例，鋇餐透視確診1例，手術(shù)探查確診11例。

治療方法創(chuàng)傷性膈疝一經(jīng)確診就盡早手術(shù)治療。全組除均以膈肌修補術(shù)為主外，即膈肌破口均予7號絲線直接縫合修補膈肌，同時處理胸、腹腔內(nèi)損傷臟器。其中經(jīng)腹切口18例，胸部切口4例，胸腹聯(lián)合切口3例。

結(jié)果25例病人經(jīng)手術(shù)治療，全部治愈。所有病例均經(jīng)1年的隨訪，無膈疝再次復(fù)發(fā)，手術(shù)切口裂開、感染等并發(fā)癥。

討論創(chuàng)傷性膈疝往往是多臟器損傷的一部分，癥狀體征復(fù)雜，其臨床表現(xiàn)缺乏特殊性，早期易被其他合并傷的癥狀和體征所掩蓋[1]，且發(fā)病率不高，占胸外傷的0.8%～2.5%，占胸腹聯(lián)合傷的4.5%[2]，容易造成誤診。治療過程中臨床醫(yī)師常常只注意呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，滿足于腹部臟器損傷、血氣胸等診斷，忽視了膈疝存在的可能。因此，對每1個就診的胸腹部創(chuàng)傷患者都應(yīng)想到創(chuàng)傷性膈疝的可能。由于右側(cè)膈肌受肝的緩沖保護作用，外傷性膈疝多發(fā)生于左側(cè)。鈍性傷中膈肌損傷為間接性損傷，疝裂口多在10cm以上且不整齊，銳器傷膈肌為直接損傷所致，膈肌裂口一般小于2cm[3]。在臨床工作中，詳細了解受傷原因、部位及作用力方向，是早期診斷的關(guān)鍵，同時借助各項檢查如：X-線、B超、CT，MRI，但X-線檢查最為重要。疝入的臟器越多，X-線的征象越明顯，故必須對患者行動態(tài)觀察，在觀察過程中若下胸部創(chuàng)傷后出現(xiàn)下胸部疼痛伴上腹部疼痛或上腹部外傷疼痛伴下胸部疼痛，患者出現(xiàn)呼吸困難、腹膜炎、休克等體征應(yīng)考慮創(chuàng)傷性膈疝的可能。

創(chuàng)傷性膈疝一旦明確診斷應(yīng)盡早手術(shù)治療，對不能耐受手術(shù)者，應(yīng)在抗休克的同時急診手術(shù)，在決定手術(shù)治療時，必須考慮到剖胸或剖腹的指征及先后順序。原則上必須先處理胸外傷，行胸腔閉式引流，若有心包填塞及胸腔內(nèi)大出血（≥20ml/h）或凝有氣管、食管損傷，應(yīng)緊急行剖胸探查。但是創(chuàng)傷性膈疝破裂中腹腔臟器受損的機會多，故多數(shù)膈疝需經(jīng)剖腹手術(shù)。經(jīng)腹既可以修補膈肌，又可以檢查腹內(nèi)臟器，對于右側(cè)膈疝，應(yīng)經(jīng)胸手術(shù)，需要探查或處理腹腔臟器者，再作腹部切口，盡量避免胸腹聯(lián)合切口。

總之，創(chuàng)傷性膈疝的癥狀和體征隨膈肌裂口大小、部位及疝入臟器的多少和病程不同，其出現(xiàn)早晚及輕重各有差異。為防止漏診、誤診或延誤診斷，臨床醫(yī)師在診治過程中要細心和勤于觀察病情，從復(fù)雜的臨床表現(xiàn)中發(fā)現(xiàn)對該病診斷的指導(dǎo)性線索，提高對本病的警覺性，結(jié)合胸腹部創(chuàng)傷史、臨床特點和有關(guān)輔助檢查，多能作出診斷，讓患者得到合理、有效的治療。

［1］劉興鋒，左福貴，郭曉榮.急性創(chuàng)傷性膈疝20例，診治體會[J]．中華外科雜志，2004，10:368.

［2］徐文懷，陳如法.危重急癥的診斷與治療[M].北京：中國科學(xué)技術(shù)出版社，1997:491-497.

［3］王燦，張平，高云瀚.92例胸腹聯(lián)合傷臨床分析[J]中華創(chuàng)傷雜志，2003，19:365-367.

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1006-4141（2012）04-0412-02

2012－03－07

2012－05－30

田瓊香（1976～）女，主治醫(yī)師，1999年畢業(yè)于大理醫(yī)學(xué)院，臨床醫(yī)學(xué)本科，從事普外科工作12年。