蔣 偉，林宗武，王 群

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

胸腔鏡手術教學方法的探討

蔣 偉，林宗武，王 群

(復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科，上海 200032)

胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小、美觀等特點，近年來胸腔鏡手術發(fā)展迅速，如何更好更快地學習胸腔鏡技術成為焦點。從胸腔鏡手術的特點出發(fā)，分析了學生學習的方法、環(huán)境、路徑等，以期能更好更快地掌握胸腔鏡手術技術，為患者減少痛苦。

胸腔鏡手術;手術教學;教學方法

胸腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦小、美觀等特點。目前，胸腔鏡下肺葉切除、食管癌切除、全胸腺切除等已經(jīng)漸次成熟并在逐步推廣中。胸腔鏡手術已經(jīng)被絕大多數(shù)人所接受。

在以往的胸腔鏡學習模式中，要求先掌握開胸手術，然后才學習相應的胸腔鏡手術。隨著胸腔鏡的廣泛開展，此種模式已受到一定程度的挑戰(zhàn)。對于廣泛開展胸腔鏡手術的醫(yī)院而言，低年資醫(yī)生所接觸的開放手術甚至少于胸腔鏡手術，因此往往是開放手術與胸腔鏡手術同時學習。而手汗癥、肺大皰等手術，在有條件的醫(yī)院基本上已經(jīng)廢棄了開放手術。因此，如何更好更快的學習胸腔鏡手術值得深入探討。

復旦大學附屬中山醫(yī)院胸外科胸腔鏡手術水平近幾年來迅速發(fā)展，無論在胸腔鏡肺葉切除還是全腔鏡食管癌切除方面，在國內(nèi)均處于領先水平，來科室進修、參觀學習、觀摩的各地醫(yī)生日益增多。醫(yī)院成立了胸外科臨床技能進展培訓中心，有計劃地針對國內(nèi)三級醫(yī)院副高職稱以上胸外科醫(yī)師，每年組織3－4次手術觀摩并進行動物實驗指導，迄今為止累計參觀人數(shù)已超過200人次。在國內(nèi)數(shù)次開展胸腔鏡下手術衛(wèi)星直播，與會者可直接與術者對話，取得了良好傳播效果。以下，作者就所工作的科室大量胸腔鏡手術教與學過程中得出的經(jīng)驗作進一步的探討。

1 胸腔鏡手術教學特點

觀看手術方便。對于常規(guī)的開放手術，學習者即使到手術室參觀，亦難得到良好的視野，即便處于一助位置，也很難與術者的視野一致。與之相比，胸腔鏡視野更開闊，角度更好，通過顯示屏，學習者可以很容易看到手術的過程，而且與術者視野一致，故而更能體會術者的意圖。

視角與傳統(tǒng)視角不一。常規(guī)的開放手術只能直視，一般只能從上往下看，看到的結構是三維的，遠近容易判斷;而現(xiàn)在最常使用的30度胸腔鏡可以從各個角度觀看，但它卻是二維的，缺少距離感，需要在學習中不斷熟悉各個角度的解剖及判斷距離。

錄像方便。胸腔鏡成像系統(tǒng)一般都自帶有視頻輸出端口，只要接好錄像設備即可以直接錄像。對于失敗的案例，反復觀看錄像，能讓術者反思失敗之處;對于成功的案例，能讓術者精益求精，而讓學習者反復觀摩體會。在反復觀看錄像過程中，能夠反思，減少無效的動作及尋找更合適的方法，以讓下次手術更加精準。對于一些特殊案例，保存有珍貴的錄像，能讓學習者增長見識。比如腔鏡下出血的處理、誤傷支氣管的處理、中轉開胸時機的選擇等，因其發(fā)生率低，可遇而不可求，多錄像能夠保存一些非常珍貴的經(jīng)驗，給學習者更加直觀的理解。

缺少觸覺。胸腔鏡的一大缺點是缺少觸覺，而對于參觀者而言，沒有觸覺反倒減少了與術者的差異。

器械操作角度小。胸腔鏡的操作孔小，限制了器械往不同方向的活動，故需有不同角度的器械來減少手術的操作難度。而對于腔鏡下直線形切割縫合器的應用，鑒于其大多是直的，而且針砧往下傾斜，故胸腔鏡操作孔的設計相當重要，否則擺放器械將變得相當困難。當然，每個操作者有自己不同的操作習慣，有些術者喜歡使用電鉤而有些則喜歡使用超聲刀，因此選擇合適于自己的操作孔讓手術變得得心應手尤為重要。

天然胸廓支撐。胸腔鏡手術與腹腔鏡手術最大的區(qū)別在于胸腔有天然的胸廓支撐，可以不使用人工氣胸，可以使用開放手術器械進行操作。

2 胸腔鏡手術學習的方法

2.1 理論學習

觀看錄像。鑒于胸腔鏡便于錄像的優(yōu)勢，各類手術往往有配套的錄像，從觀看錄像學起，熟悉手術過程。先從剪輯過的錄像學起，了解手術步驟，然后再觀看未經(jīng)剪輯的錄像，了解每個手術操作的細節(jié)。在學習過程中，發(fā)現(xiàn)有問題的地方再反復研究錄像，了解高難動作是如何完成的。另外，自己的手術也可以錄下來，術后可以再反復研習，這對減少不必要的動作及危險性動作很有幫助。

制作錄像。在很多情況下，手術錄像剪輯是更理想的學習方式。在剪輯錄像的過程中，需要反反復復觀看同一手術動作以截取具有代表性的操作場景，對一些關鍵性的操作更會了然于胸。錄像制作完成以后，還可以請指導教師指點。編輯過的錄像較短，可以方便指導教師從頭看到尾;經(jīng)過指導教師點評后能及時發(fā)現(xiàn)自己的不足并加以改進。

2.2 實驗室學習

可以對學生進行模擬訓練箱操作技巧培訓。通過訓練可幫助初學者開始適應從直視下的三維視覺過渡到監(jiān)視器的二維視覺，進行定向和協(xié)調(diào)的適應，以及熟悉各種器械的操作技巧。直視手術的便利條件之一是術者雙眼形成的三維視覺在觀察物體和術野時，因視角不同，能區(qū)別遠近和相互間的位置，進行精確的手法操作。通過胸腔鏡、攝像和電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當于單眼視覺所見，缺乏立體感，因而判斷遠近距離時易產(chǎn)生誤差。且胸腔鏡形成的魚眼效應則更須術者逐漸適應。模擬箱訓練的內(nèi)容通過主要包括:眼-手配合訓練:如拾豆訓練;雙手配合訓練:如遞線訓練;手術基本操作訓練:包括剪紙訓練、鉗夾訓練、縫合打結訓練等。

目前電子技術發(fā)展迅速，使用普通的攝像頭和自制箱子即能達到訓練的目的［1］，國內(nèi)也有專門的設備，故此項訓練越來越方便。

動物實驗。動物手術實驗，主要目的是熟悉組織的分離、顯露、結扎、縫合、止血等基本技巧;熟悉各種特殊器械在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術;進一步加強手術者與助手的操作配合。一般選用大型動物如豬或狗?？删毩曅厍荤R肺葉切除、食管切除等操作。但是，大型動物實驗費用較昂貴，而部分手術如胸腔鏡肺葉切除需要大量器械，費用高昂，故推廣有一定難度。

2.3 臨床實踐學習

讓學生擔任扶鏡手。開放手術的學習，目前很少再從動物實驗做起，而是從二助到一助再到主刀循序漸進的過程。從第二助手的觀看手術為主，了解整個手術流程，再到一助主要參與手術，了解術者的意圖，幫助顯露。同樣的，學習胸腔鏡手術，也可以不從動物實驗學起。從扶鏡手做起，了解手術流程，適應兩維視野手術操作，了解各項解剖結構，了解術者意圖。作為扶鏡手，必須學會同時對鏡頭遠近、焦距和角度進行調(diào)節(jié)的能力，在最短時間內(nèi)穩(wěn)定圖像［2］。在學習之初，只能憑借術者的命令操作，而在與術者配合一段時間，充分了解術者操作目的及要求之后，能主動調(diào)節(jié)好角度，該遠就遠該近就近，尋找一個暴露手術視野的最佳角度及位置。鏡頭必須隨著術者意圖移動，切不可因好奇心脫離了操作視野。當鏡頭模糊需要清洗鏡頭時必須先取得術者同意，切不可在術者操作時突然移走胸腔鏡，以免造成不可挽回的局面。

讓學生擔任一助。從扶鏡手做起，熟悉手術的操作流程，然后逐漸過渡到助手，幫助術者牽引顯露，更深一層次體會兩維視野下的操作。一助也可以在術者指導下先進行一些簡單的操作，比如做切口、分離粘連、游離下肺韌帶，慢慢過渡到游離下肺靜脈等。在食管癌切除中，可以先從游離下段食管學起。在術者指導下，盡量避免誤傷，同時有術者保駕護航，保證手術的安全性。

3 胸腔鏡手術學習的環(huán)境

3.1 跟隨開展胸腔鏡

在胸腔鏡廣泛開展的單位，有指導教師的情況下，可以從完全不熟悉胸腔鏡手術的情況下就開始學習胸腔鏡。從扶鏡子開始做起，了解解剖特點，熟悉操作流程。

3.2 獨立開展胸腔鏡

學習者必須具備開放手術的能力及處理胸腔鏡手術意外中轉開胸處理緊急情況下的能力。比如，我國有很多醫(yī)院食管癌根治術以左胸入路手術為主，右胸腹左頸三切口手術開展得極少，對于此類醫(yī)院直接開展胸腹腔鏡食管癌根治術就不合適，因為胸腔鏡游離食管只能從右胸手術，對不熟悉右胸手術的醫(yī)師而言，由于解剖結構不夠熟悉，直接行胸腔鏡手術容易發(fā)生誤傷。故在開展胸腔鏡食管癌根治術前，最好能有較好的右胸腹左頸三切口手術的經(jīng)驗。而俯臥位胸腔鏡食管癌手術的最大缺點是出血后中轉開胸困難［3］，故對初學者而言，不建議開展此類手術，以免造成嚴重后果。對于切口選擇，可以根據(jù)術者原有操作習慣，就胸腔鏡肺葉切除而言，有些術者喜歡站在患者背段，而有些術者則喜歡站在患者腹側，由于術者喜好不同，切口的選擇亦不相同。胸腔鏡手術相對于腹腔鏡手術的一大優(yōu)勢是可以使用下放手術的器械，基至普通的電刀都可以使用。對于器械的選擇，有些術者喜歡剪式器械，而有些術者可能偏好于槍式器械，有些喜歡電鉤，有些則可能喜歡超聲刀或者結扎束，完全可根據(jù)自己的習慣選用器械。對于手術清掃的程度，有些單位原先在清掃上縱隔淋巴結時并不顯露喉返神經(jīng)，對于其解剖并不熟悉，這些單位能否直接開展胸腔鏡手術還是應該是在其對開放手術做得更好時再行考慮仍值得商榷。

3.3 特殊手術

對于手汗癥的治療，一般無開放手術，且由于手術操作相對簡單，因此，只要對解剖足夠熟悉，對已經(jīng)掌握開放胸外科手術的醫(yī)生而言即可直接開展。

4 胸腔鏡手術學習的路徑

4.1 先學習胸腔鏡手術還是開放性手術

對于高年資醫(yī)師而言，學習胸腔鏡的困難更大程度上是因為胸腔鏡的特殊性，包括二維視野及無法使用手去感覺等特點，故一般要求學習胸腔鏡者應該是先掌握了開放手術操作。高年資醫(yī)師應該具有處理胸腔鏡意外情況的能力。而對于年輕醫(yī)生而言，胸腔鏡手術可以和開放性手術一起學習，甚至可以先學習胸腔鏡手術。胸腔鏡下所有的特殊操作在開放手術中大多可以應用，而開放手術的很多操作在腔鏡下無法完成。把腔鏡下所體會得到的新技能用于開放手術中可能會得到意想不到的結果。而在胸腔鏡操作下發(fā)生的意外，若需要開放來解決，可以由高年資醫(yī)師協(xié)助處理。

4.2 進修學習或者參觀

對無任何胸腔鏡基礎的醫(yī)生而言，僅靠幾天的學習班是不可能學會的。對于初學者，學習班好比是科普教育，能讓人了解有這么一回事，而真的要入門，只能到大量開展胸腔鏡的醫(yī)院進修學習，時間基本上必須是半年到一年。對已經(jīng)能夠在胸腔鏡下開展常規(guī)手術的醫(yī)生而言，擬開展新的胸腔鏡技術時，到手術室參觀手術不失為一個好方式，參觀一般以1－3個月為宜。對于已經(jīng)能夠開展各類胸腔鏡手術的醫(yī)生，想進一步提高水平時，則只需要重新觀看幾個高質量的的手術錄像即能有進一步的提高，到手術室和術者直接交流能夠更好地消化，這即近年來所謂的COE學習，即Center of Excellence。而參加高規(guī)格的學習班可以向各個不同中心的專家學習，更能開拓視野。

5 問題與展望

胸腔鏡手術的成熟與流程化，往往是在無數(shù)的經(jīng)驗積累之后才總結出來的。隨著自身水平能力的提高，學有所成后進一步總結，比如單向式全胸腔鏡肺葉切除［4］的提出，使手術步驟更加清晰明了，方便初學者學習。而在充分體會到俯臥位食管癌切除術的中轉開胸的不便后，便有了現(xiàn)在的側俯臥位食管癌切除術。

普胸外科近年來最大的進步就是胸腔鏡手術的發(fā)展，隨著胸腔鏡手術的普及，操作箱訓練及動物實驗應用漸少，而臨床實踐成為胸腔鏡手術學習的主要方式。而要在不損害患者利益、保證患者安全的情況下學習胸腔鏡手術，學習方法就更需斟酌。通過長時間的教學實踐，希望能摸索出適合不同層次醫(yī)生的不同教學方案。

［1］李進偉，邵怡霞，周永紅.自制腹腔鏡模擬器在手術學教學中的應用研究［J］.醫(yī)學研究雜志，2010，39(5):120－122.

［2］周足力，李 運，趙 輝，等.全胸腔鏡下肺葉切除手術的扶鏡技巧［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(4):320－321，328.

［3］譚黎杰，王 群，馮明祥，等.一種新的食管切除法——俯臥位胸腔鏡食管切除術(附8例報告)［J］.中國臨床醫(yī)學，2009，16(5):720－721.

［4］劉倫旭，車國衛(wèi)，蒲 強，等.單向式全胸腔鏡肺葉切除術［J］.中華心胸血管外科雜志，2008，24(3):156－158.

Research on Teaching Methods of Video-Assisted Thoracic Surgery

JIANG Wei，LIN Zong-wu，WANG Qun
(Thoracic Department of Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200032，China)

With the feature of minimal invasive，shorter recovery，less pain and beautiful incision，Video-Assisted Thoracic Surgery(VATS)are developed quickly by patients.It leads more attentions on how to learn VATS better and more quickly.Based on the feature of VATS，the methods，environment and paths of VATS is analyzed to help mastering the skills of VATS，which will relive patient’s pain.

video-assisted thoracic surgery;surgery teaching;teaching method

G642.0

A

1006－2769(2012)03－0607－03

2012－01－09

蔣 偉，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事普胸外科的臨床、教學及科研工作。

林宗武