陳金美

45例多發(fā)性傷的臨床護(hù)理體會(huì)

陳金美

（師宗縣人民醫(yī)院，云南師宗655700）

多發(fā)性傷；護(hù)理；靜脈通道

多發(fā)性傷是指單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷，且其中至少1處可危及患者生命或肢體的損傷。至少1處損傷AIS（簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)）大于或等于3分，ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）總分大于或等于16分。嚴(yán)重多發(fā)傷患者的預(yù)后是由其生理極限和內(nèi)環(huán)境紊亂能否及時(shí)糾正決定，而不是由早期的確定性手術(shù)和解剖關(guān)系的恢復(fù)來決定[1]。所以，臨床護(hù)理工作在此類損傷中作用尤為重要，我科自2010年1月～2012年1月間共收治嚴(yán)重多發(fā)性傷的患者共計(jì)45例，現(xiàn)將臨床護(hù)理的一些體會(huì)總結(jié)如下。

臨床資料本組患者45例，其中男28例，女17例；年齡18～66歲，平均35.5歲。本組患者中按受傷原因可分為交通事故、擠壓傷、銳器傷、鈍器打擊傷，其中交通事故傷者27例，占60.0%，擠壓傷者11例，占24.4%，銳器傷者5例，占11.1%，鈍器打擊傷者2例約占4.4%；按受傷部位數(shù)量分為2處、3～4處，其中受傷2處者20例，占39%，3～4處者25例，占61%，所以病例傷情符合至少1處損傷AIS大于3分，ISS總分大于16分的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中合并休克者為12例，占27.4%，合并顱腦損傷者13例，占28.8%。合并血?dú)庑卣?例，占17.7%，合并內(nèi)臟破裂出血者12例，占27.7%。經(jīng)搶救42例生命體征平穩(wěn)并轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療，3例死亡。

護(hù)理方法主要措施是基礎(chǔ)生命支持，包括快速補(bǔ)液、監(jiān)測(cè)生命體征及必要的心理護(hù)理等。其次是采用非侵人性干預(yù)措施，概括為“ABCDEF”法則。

一、基礎(chǔ)生命支持。

1．快速補(bǔ)液措施[2]?？焖傺a(bǔ)充血容量是搶救嚴(yán)重多發(fā)傷的重要措施之一，用18G靜脈留置針或中心靜脈導(dǎo)管迅速建立靜脈通道2～3條，以保證補(bǔ)液及補(bǔ)充血容量的順利進(jìn)行，應(yīng)首選肘靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈。頭、胸部及上肢創(chuàng)傷者要在下肢建立靜脈通道，腹部、下肢創(chuàng)傷者應(yīng)將靜脈通道建立在上肢或頸外靜脈，以防輸入的液體在損傷處分流，否則不僅不能有效補(bǔ)充血容量，還可能加重?fù)p傷部位的組織水腫。休克患者在靜脈穿刺過程中由于血壓過低穿刺成功率極低，可用熱毛巾熱敷進(jìn)針部位，是血管充盈度提高，也可先用1根止血帶結(jié)扎于要進(jìn)針部位以上4cm左右，再在這條止血帶以上5cm結(jié)扎另1條止血帶，2次截留靜脈血，已達(dá)到使進(jìn)針部位血管充盈的目的。密切觀察患者的生命體征、尿量、根據(jù)患者的血壓、中心靜脈壓、尿量等來確定補(bǔ)液的種類及液體的滴速。

2．監(jiān)測(cè)生命體征。進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)測(cè)、CVP監(jiān)測(cè)、SaO2監(jiān)測(cè)，了解患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)生提供最新的患者生命體征數(shù)據(jù)，以便于醫(yī)生采取有效的治療措施。給予留置導(dǎo)尿，觀察每小時(shí)尿量、顏色及性狀。

3．做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕病人及家屬由于突然傷害而產(chǎn)生的焦慮和恐懼心理，避免家屬因急躁導(dǎo)致過激行為。對(duì)暫無手術(shù)指征的嚴(yán)重患者送人ICU進(jìn)行下一步的搶救治療。

二、“ABCDEF”法則[3]。A：Airway，保持呼吸道通暢，嚴(yán)重多發(fā)傷患者多伴有呼吸困難甚至窒息。到達(dá)科室快速仰頭舉頜開放氣道，昏迷患者要向外拉舌防止舌后墜，清理呼吸道異物，必要時(shí)，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行快速環(huán)甲膜穿刺或氣管切開插管。注意：12歲以下兒童不做環(huán)甲膜切開；一般不在現(xiàn)場(chǎng)或急診室進(jìn)行氣管切開術(shù)。B：Breathing，維持呼吸功能。對(duì)有呼吸功能障礙的傷員應(yīng)及時(shí)尋找原因予以排除。有血?dú)庑厍闆r者，及時(shí)做胸腔閉式引流，解除心肺受壓。連枷胸反常呼吸嚴(yán)重時(shí)，對(duì)活動(dòng)的胸壁進(jìn)行加壓固定包扎，以減少反常呼吸，適時(shí)面罩給氧，人工機(jī)械通氣。C：Circulation，維持循環(huán)功能。對(duì)于心臟驟停者如無禁忌征立即實(shí)施CPR，在CPR過程中出現(xiàn)腦缺氧和腦水腫表現(xiàn)立即將CPR（心肺復(fù)蘇）擴(kuò)展為CPCR（心肺腦復(fù)蘇），反復(fù)進(jìn)行直至患者恢復(fù)自主心律。D：Dress a wound，包扎傷口。嚴(yán)重多發(fā)傷多合并活動(dòng)性出血，可加壓包扎、抬高患肢等控制出血，對(duì)四肢血管破裂患者可采用橡膠止血帶或充氣式止血帶止血，止血帶壓迫的部位在前臂上1/3處以防止壓迫橈神經(jīng)，造成神經(jīng)損傷。下肢出血時(shí)的止血帶應(yīng)壓迫在大腿上1/3處以防止壓迫股神經(jīng)。使用止血帶要嚴(yán)格控制上止血帶時(shí)間，以免肢體缺血性壞死。E：Evaluation，評(píng)估。包括傷情評(píng)估，復(fù)蘇效果評(píng)估，神經(jīng)系統(tǒng)損傷評(píng)估并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。F：Fracture fixation，骨折固定。簡(jiǎn)單的骨折固定特別是脊柱骨折固定尤為重要，脊柱、骨盆損傷患者搬運(yùn)時(shí)應(yīng)至少3人同時(shí)搬運(yùn)，將患者水平托起再放下始終保持胸腰在一條直線上，整個(gè)過程動(dòng)作要協(xié)調(diào)一致，防止軀干扭轉(zhuǎn)。

結(jié)果經(jīng)搶救42例生命體征平穩(wěn)并轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)治療，3例死亡。

討論多發(fā)性創(chuàng)傷的特征分析[4]：⑴死亡率高多發(fā)傷患者有3個(gè)死亡高峰，死亡率高。第一死亡高峰：傷后數(shù)分鐘內(nèi)為即時(shí)死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、主動(dòng)脈破裂或大血管撕裂。第二死亡高峰：傷后6～8h，稱為搶救的“黃金時(shí)間”。死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外血腫，血?dú)庑?，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多發(fā)性大出血。第三死亡高峰：傷后數(shù)日至數(shù)周。死亡原因?yàn)閲?yán)重的感染合并各種并發(fā)癥及多器官功能衰竭。⑵低氧血癥和休克發(fā)生率高。50%為失血性休克。低氧血癥發(fā)生率高90%的多發(fā)傷患者可發(fā)生低氧血癥。⑶漏診率高，并發(fā)癥多。在多發(fā)傷的整個(gè)護(hù)理過程中，既要考慮多發(fā)傷對(duì)每個(gè)創(chuàng)傷部位的影響，也要考慮每個(gè)創(chuàng)傷部位對(duì)整個(gè)機(jī)體的影響，對(duì)可能發(fā)生的并發(fā)癥如急性呼吸窘迫綜合征、腎衰竭、心功能衰竭和彌散性血管內(nèi)凝血等，應(yīng)采取積極有效的觀察護(hù)理措施，以防止其發(fā)生。

對(duì)于多發(fā)性傷急診室的護(hù)理工作是至關(guān)重要的，是關(guān)乎患者生死存亡的。急診科護(hù)士應(yīng)具備過硬的專業(yè)素質(zhì)，以應(yīng)對(duì)各種突發(fā)緊急事件，急診科護(hù)士應(yīng)冷靜沉著，做到眼觀四路，手管八方，膽大心細(xì)，緊張有序，能夠果斷地提出一些預(yù)見性的護(hù)理診斷，及時(shí)準(zhǔn)確地采取一些護(hù)理措施，防患于未然。醫(yī)護(hù)人員緊密合作，分工協(xié)作，才能使患者度過急診難關(guān)，使后續(xù)的治療得以延續(xù)。

［1］楊帆，白祥軍，劉開俊．損害控制理論在嚴(yán)重多發(fā)傷合并休克救治中的應(yīng)用[J]．創(chuàng)傷外科雜志，2009，11 (1)：4-7．

［2］劉培英，魏晶.56例嚴(yán)重多發(fā)傷的急診護(hù)理體會(huì)[J]．內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2011，43(10):1261-1262．

［3］袁延青.多發(fā)傷診治簡(jiǎn)要[J]．臨床急診雜志，2011，12 (5)：358-360．

［4］秦培云．多發(fā)性創(chuàng)傷救護(hù)措施分析[J]．按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2011，2(10):85-86．

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1006-4141（2012）04-0414-02

2012－03－17

陳金美（1973～）女，畢業(yè)于昆明醫(yī)科大學(xué)本科護(hù)理專業(yè)，主管護(hù)師，從事急診科護(hù)理工作12年。