呂向陽，李潤明，李鐵峰，馬鵬勛，王 超，薛 艷

（玉溪市人民醫(yī)院 心胸外科，云南 玉溪 653100）

我院自1997年8月～2011年12月共施行干下型VSD（SCVSD）18例，有肺動脈干增寬16例，合并主動脈關(guān)閉不全（AI）1例?，F(xiàn)對本組病例的臨床特點(diǎn)和手術(shù)治療加以分析和討論。

資料與方法

本組18例中，男10例，女8例，年齡2～21歲，體重12～45kg。缺損直徑0.4～1.8cm，平均（1.2±0.6）cm。合并畸形包括，輕度AI3例，三尖瓣關(guān)閉不全6例，動脈導(dǎo)管未閉2例，右心室流出道狹窄2例，卵圓孔未閉3例。

方法 全組病例在中低溫體外循環(huán)心臟停跳狀態(tài)下手術(shù)。體外循環(huán)阻斷主動脈時間（45±5）min，轉(zhuǎn)流時間（68±8）min。肺動脈根部縱形切口，術(shù)中發(fā)現(xiàn)VSD多數(shù)比超聲心動圖顯示偏大，通過VSD可見主動脈右冠狀動脈瓣，VSD上緣與肺動脈瓣之間有少許肌肉組織者6例，直接是肺動脈瓣環(huán)和主動脈瓣環(huán)12例。全部補(bǔ)片修補(bǔ)，6例行三尖瓣成形術(shù)，2例行右心室流出道切開補(bǔ)片加寬術(shù)，其余合并畸形同期糾正。

結(jié) 果

死亡1例，死于術(shù)后大量心包積液，置管引流后右心衰竭死亡。4例伴中-重度肺動脈高壓者術(shù)后早期在胸骨左緣2、3肋間仍可聞及2～3/6級收縮期雜音，1周后消失。1例心臟復(fù)蘇后有傳導(dǎo)阻滯，治療15d后恢復(fù)竇性。隨訪6月~10年，自覺癥狀基本消失，能參加正?；顒?，無殘余瘺發(fā)生，胸部X線片及心電圖檢查較術(shù)前明顯轉(zhuǎn)好或恢復(fù)正常。

討 論

1．SCVSD的解剖特點(diǎn)：SCVSD位于右心室流出道，屬于圓錐間隔缺損。由于其緊靠主動脈瓣；導(dǎo)致主動脈瓣環(huán)缺乏足夠支持，同時高速的左向右分流降主動脈瓣葉拉向下方，使瓣葉延長，脫入右心室流出道，易引起AP和AI[1]。高位VSD使左心室血液直接噴入肺動脈，因此SCVSD合并肺動脈高壓較多見。本組18例患者，P2亢進(jìn)16例，10例測壓顯示肺/體循環(huán)壓為0.28～0.96≥0.45者2例，其中2例≥0.75。

2．手術(shù)方法：SCVSD以補(bǔ)片修補(bǔ)為主，這主要是補(bǔ)片能加固主動脈瓣，防止加重AP和AI[1]。本組全部經(jīng)肺動脈干切口以補(bǔ)片修補(bǔ)，補(bǔ)片修補(bǔ)SCVSD由于其部位特殊，與膜部VSD補(bǔ)片修補(bǔ)方法不同，為防止殘余瘺及損傷主動脈瓣和肺動脈瓣，在手術(shù)中我們注意；⑴于肺動脈左、右瓣竇內(nèi)各置2-3針墊片針，縫線穿過瓣環(huán)，但不可縫住主動脈瓣；⑵在兩瓣交界處，用一不帶墊片單針于左、右瓣竇內(nèi)近交界處的墊片針平行或有少許重疊，徹底閉合VSD上緣，減少殘余瘺發(fā)生；⑶術(shù)中可試灌注冷停搏液，讓主動脈瓣充盈，看清瓣環(huán)邊緣再進(jìn)針，防止損傷主動脈瓣。

3．合并AI的處理：對VSD合并輕度AI可僅行VSD修補(bǔ)即可，而對合并中至重度AI則應(yīng)盡量給予瓣膜修復(fù)而不是瓣膜置換。修復(fù)方法主要有瓣膜成形術(shù)和瓣環(huán)環(huán)束術(shù)[2]。本組患者僅行VSD修補(bǔ)，術(shù)后恢復(fù)良好，脈壓差正常，超聲未發(fā)現(xiàn)主動脈瓣返流。

4．合并肺動脈高壓的治療：本組患者合并不同程度肺動脈高壓，我們術(shù)前、術(shù)后選用血管擴(kuò)張藥降低肺動脈壓力。術(shù)后肺動脈壓力下降，恢復(fù)理想。但1例患者術(shù)后短暫肺動脈壓力下降，后又升高，致右心功能衰竭搶救無效死亡。

［1］ 蘭錫純，馮卓榮，主編.心臟血管外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:619-623，637-683.

［2］ BRAUNERR,BIRK E,SAHARG,etal.Surgical management of ventricular septaldefect with aortic valve prolapse:clinical considerations and reults[J]．Eur J Cordiothorac Surg,1995,9(6):315.