先 見，劉文豐

（重慶市墊江縣人民醫(yī)院麻醉科 408300）

剖宮產麻醉方式首選硬膜外麻醉，但因其不能完全阻滯內臟神經，患者術中常出現(xiàn)牽拉痛、嘔吐及其他不良反應，影響手術操作及麻醉質量［1－2］。本資料通過咪唑安定與小劑量氯胺酮、舒芬太尼聯(lián)合輔助硬膜外麻醉，探討患者的舒適感及其對手術的耐受性，從而提高麻醉質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2006年5月至2011年2月行剖宮產術的產婦90例，年齡22～35歲；體質量60～85kg；美國麻醉師協(xié)會（Ⅱ American society of anesthesiologists，ASA）病情分級為Ⅰ～Ⅱ級，術前無妊娠并發(fā)癥，無胎兒宮內窘迫。將其隨機分為觀察組（n＝45）與對照組（n＝45），兩組患者年齡、體質量無明顯差異。

1.2 麻醉方法［3－4］入室開放靜脈后，兩組患者常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度?；颊呷∮覀扰P位，于胸12與腰1間隙或腰1、2間隙行硬膜外穿刺，向頭端置管3～4cm并固定，平臥后，先注入2%利多卡因4mL的試驗劑量，當阻滯平面出現(xiàn)且無腰麻征象后給予初劑量8～10mL，維持感覺平面在胸6以下。阻滯效果滿意后，對照組患者不給予其他處理方式，觀察組患者靜脈滴注氯胺酮0.15mg／kg，患者進入亞麻狀態(tài)后開始手術，常規(guī)面罩吸氧，胎兒取出并斷臍后，產婦靜脈滴注咪唑安定0.02～0.05mg／kg、舒芬太尼0.1～0.2μg／kg。

1.3 觀察內容及評定指標［5－6］手術過程中各時點采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估麻醉效果（0分為無痛，10分為劇痛）：0～3分為優(yōu)，3～5分為良，＞5分欠佳。術中連續(xù)監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度的變化，并觀察患者有無呼吸抑制，惡心、嘔吐等不良反應。新生兒Apgar評分以皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運動反射這5項體征為依據，10分為正常，7分以下為輕度窒息，4分以下為重度窒息［7］。

2 結 果

觀察組檢測的各項指標均優(yōu)于對照組，手術過程中各時點VAS評分情況見表1。兩組新生兒Apgar評分無明顯差異，均大于7分。兩組患者的血壓、心率及血氧飽和度也無明顯差異，觀察組在用藥后有一過性血氧飽和度輕度下降，在面罩給氧后恢復，均在99%～100%。兩組患者均無過敏反應發(fā)生。

表1 兩組患者剖宮產術中VAS評分情況［n（%）］

續(xù)表1 兩組患者剖宮產術中VAS評分情況［n（%）］

3 討 論

硬膜外麻醉是剖宮產首選麻醉方式，因其不能完全阻滯內臟神經，所以無法完全消除內臟牽拉反射，導致患者精神緊張、焦慮，影響手術操作。過去常采用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，如杜非合劑（每1mL含哌替啶40mg、異丙嗪20mg）或氟芬合劑（每1mL含氟哌利多1.25mg，芬太尼0.025mg）等，但它們對母、嬰有一定影響［8－9］。氯氨酮是1963年合成的一種強效鎮(zhèn)痛藥，作為一種安全的苯環(huán)己哌啶衍生物，尤其是對N－甲基－D－天氡氨酸（N－methyl－D－aspartic acid，NMDA）的作用，受到麻醉醫(yī)師的青睞［10］。小劑量氯氨酮的應用可有效改善麻醉和鎮(zhèn)痛，降低氯氨酮相關NMDA拮抗劑的使用，減少組織損傷或炎癥后中樞的敏感性，減少繼發(fā)痛覺過敏，抑制新的痛覺通路的產生，故其對母、嬰的不良反應小［11－12］。咪唑安定是新一代苯二氮唑類藥物，其優(yōu)點是水溶性及較強的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，是消除患者術中記憶的理想藥物，同時可緩解患者的焦慮和緊張情緒，產生中樞性肌肉松弛和順行性遺忘作用。因其可透過胎盤屏障，需在胎兒娩出后用藥。舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥［13］，是芬太尼的衍生物，起效迅速，鎮(zhèn)痛效果強，為芬太尼的7～10倍；安全性高，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長，是芬太尼的2倍；血流動力學指標穩(wěn)定，術后蘇醒快，能有效抑制術中牽拉刺激所致的疼痛，進而避免惡心，嘔吐的發(fā)生。本研究中，在麻醉風險不變的情況下，觀察組患者的麻醉質量明顯高于對照組。

綜上所述，咪唑安定與小劑量氯氨酮、舒芬太尼聯(lián)合輔助硬膜外麻醉是進行剖宮產術的一種較安全、滿意的麻醉方式。

［1］李世多，劉文雄.氯胺酮的功與過［J］.當代醫(yī)學，2011，17（6）：11－12.

［2］常玉坤，呂志偉，李宏山.舒芬太尼與芬太尼在腹部手術麻醉中的應用比較［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2011，21（7）：881－882.

［3］張健，趙輝，王英哲，等.舒芬太尼與芬太尼單次靜注對腹部手術后病人呼吸與鎮(zhèn)靜的影響［J］.黑龍江醫(yī)學，2005，29（10）：725－726.

［4］章留安，余良勝，徐玉珍.舒芬太尼復合利多卡因硬膜外阻滯在剖宮產手術中的應用［J］.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2009，12（1）：52－53.

［5］李繼勇，豐新民，吳昱，等.可樂定－氯胺酮硬膜外給藥在剖宮產術的應用［J］.臨床麻醉學雜志，2006，22（6）：429－431.

［6］楊明德，于燕，楊志群.剖宮產術中靜脈輔用小劑量氯胺酮對母嬰的影響［J］.山東醫(yī)藥，2003，43（3）：45－46.

［7］叢海濤，丁進峰，曹東航，等.小劑量氯胺酮在硬膜外麻醉下剖宮產手術中對產婦及胎兒的影響［J］.實用醫(yī)學雜志，2006，22（4）：425－427.

［8］賀臘梅，王懿春，郭曲練，等.小劑量力月西－舒芬太尼－氟派利多輔助硬膜外阻滯應用于剖宮產術［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16（16）：2520－2522.

［9］鄒望遠，郭曲練，蔡進，等.羅比卡因復合舒芬太尼硬膜外麻醉效果的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21（11）：758－760.

［10］王賢裕，田玉科.小劑量氯胺酮鎮(zhèn)痛的臨床研究進展［J］.國外醫(yī)學麻醉學與復蘇分冊，2004，25（5）：295－298.

［11］王英偉.小劑量氯胺酮的臨床應用［J］.國際麻醉學與復蘇雜志，2006，27（6）：381－382.

［12］時捷.小劑量氯胺酮在剖宮產中的應用［J］.中國婦幼保健，2011，26（3）：448－450.

［13］徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展［J］.安徽醫(yī)學，2011，15（3）：375－377.