王玉梅 關(guān)戈歷 徐建華

病理診斷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病理科的規(guī)范化建設(shè)和管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，病理報(bào)告是決定治療方案和推斷預(yù)后的重要依據(jù)，在制片和診斷過程中，因?yàn)橹饔^和客觀原因造成的醫(yī)療糾紛時有發(fā)生，加強(qiáng)病理質(zhì)量控制和資料管理是我們面臨的重要挑戰(zhàn)。

1 材料和方法

1.1 檢查2008年1月至2011年3月的病理申請單及相應(yīng)的病理制片、病理報(bào)告13200份，按照序號進(jìn)行檢查并做好記錄，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.2 結(jié)果 病理申請單存在的問題最多;申請單名字填寫潦草，無法辨認(rèn)，無住院號，取材記錄不全面，取材記錄潦草，字跡無法辨認(rèn)，診斷術(shù)語不規(guī)范，血跡污染申請單，同一編號兩份病理單現(xiàn)象。見表1。

表1 病理申請單存在問題(例，%)

2 檢查結(jié)果分析

2.1 病理申請單是病理科重要的醫(yī)療文件，是病理科質(zhì)量控制之一，臨床醫(yī)生填寫的申請單的完整與否直接關(guān)系病理診斷的準(zhǔn)確性，申請單填寫必須有科別、臨床信息、重要的B超、CT檢查資料，手術(shù)所見、取材部位，病理科在病理申請單上認(rèn)真填寫取材記錄和病理診斷，在檢查13200分病理申請單中，有390份申請單上有缺陷，很多年齡那項(xiàng)多填寫成人，沒有具體數(shù)字，術(shù)中情況沒有填寫，沒有病史或病史過于簡單，沒有臨床診斷，臨床醫(yī)生不蓋公章。

2.2 病理切片除用于病理診斷外，還用于外科會診，科研等，制片完成后，技術(shù)人員要檢查制片質(zhì)量，HE石蠟切片＞90%，通過檢查13200分相應(yīng)的病理制片發(fā)現(xiàn)有問題的348例，普遍存在的問題是，號碼不清，污染問題，玻片破損，膠過多粘連等問題，部分質(zhì)量缺陷有切片厚，影響診斷，有刀痕列隙，有氣泡、透明度差，細(xì)胞核染色不清晰。

2.3 病理報(bào)告單出現(xiàn)的問題是大體鏡下描述過于簡單，重點(diǎn)不突出，鏡下描述無或診斷依據(jù)不充分，診斷主次排列紊亂，無診斷部位，圖片不清晰，簽名潦草，對?？萍膊∪狈φJ(rèn)識，語法基礎(chǔ)知識差，用詞不當(dāng)，醫(yī)用術(shù)語不規(guī)范，文字組織能力差，了解病情不仔細(xì)，不能把臨床表現(xiàn)與鏡下表現(xiàn)結(jié)合起來，診療要點(diǎn)不明確，很難體現(xiàn)醫(yī)療工作的科學(xué)性、準(zhǔn)確性、和重要性。門診報(bào)告單由患方保存，醫(yī)院平時很難監(jiān)管和質(zhì)控，一旦發(fā)生問題非常被動[1]，帶來不可挽救的損失。

3 整改措施

3.1 病理申請單是臨床醫(yī)生要病理科醫(yī)生會診的一種文書申請，是醫(yī)療衛(wèi)生信息管理的重要資料，是病理科醫(yī)師診斷分析的重要參考依據(jù)，申請單的各項(xiàng)內(nèi)容在病理診斷中都有一定價(jià)值，因此有必要引起各位臨床醫(yī)生的重視，改變重視手術(shù)，忽略病理申請單的填寫的不良傾向，認(rèn)真填寫病理申請單的各項(xiàng)內(nèi)容。要求技師在接收標(biāo)本時對申請單認(rèn)真檢查，對不合格的退回原科室進(jìn)行修改．

3.2 病理技術(shù)是病理診斷不可分割的一部分，制片質(zhì)量的好壞很大程度上影響病理醫(yī)生做出正確的病理診斷。因此，保證和提高制片質(zhì)量是每個病理技術(shù)員的責(zé)任。為了保證制片質(zhì)量，減少差錯，防范責(zé)任事故，避免醫(yī)療糾紛，對病理技術(shù)人員要求，核對制度，從接收標(biāo)堅(jiān)持本開始，到制做完整的切片，每一步都要認(rèn)真核對，建立工作本制度，可以避免工作量大造成的秩序混亂。提高病理制片質(zhì)量。

3.3 病理診斷的質(zhì)量控制，理論上要求病理診斷是100%準(zhǔn)確無誤，能夠反映疾病的客觀存在[2]，由于病理工作的特點(diǎn)，病理診斷失誤不可避免，100%準(zhǔn)確只是人們主觀上的愿望，所以要求病理科醫(yī)師必須結(jié)合臨床資料，綜合分析各種病理所見，形成客觀的病理診斷，病理醫(yī)師取材時仔細(xì)觀察、描述大體標(biāo)本，取材標(biāo)本應(yīng)做到準(zhǔn)確、全面、數(shù)量足夠，小標(biāo)本的塊數(shù)，寫在取材記錄單上并寫在包埋盒上，病理診斷要仔細(xì)，顯微鏡觀察時要謹(jǐn)慎，正確判斷免疫組化的染色結(jié)果，識別假陰性和陽性，遇到質(zhì)量差的切片，不勉強(qiáng)診斷，請技師重新制片合格后再進(jìn)行診斷，對送檢標(biāo)本過小，病變不夠確切的病例，不應(yīng)勉強(qiáng)診斷，鏡下可給予客觀描述，建議結(jié)合臨床、繼續(xù)隨訪觀察，病理診斷的發(fā)出，應(yīng)該是在保證診斷正確性和完整性的前提下越快越好，越及時，同時要有效保護(hù)、協(xié)調(diào)好與臨床科室的關(guān)系，促進(jìn)臨床、病理共同發(fā)展。

3.4 病理資料是患者醫(yī)療檔案的一部分，所有資料的形成、歸檔與病理科工作密切相關(guān)，病理報(bào)告是司法、保險(xiǎn)部門進(jìn)行醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故鑒定的重要參考依據(jù)[3]。病理資料是醫(yī)技人員在病理診斷過程中形成的以文字和實(shí)物形式留下的歷史記錄，是醫(yī)院的特色檔案財(cái)富，所有資料實(shí)行統(tǒng)一管理，專人負(fù)責(zé)，建立資料檔案室，不得丟失，以減少和杜絕管理不當(dāng)引發(fā)的醫(yī)療糾紛，患者尋求會診時需借病理切片，需要辦理借切片手續(xù)，存檔蠟塊不外借，必要時提供白片。有價(jià)值的病理資料的積累程度標(biāo)志著診斷水平的高低，隨著各種新技術(shù)新標(biāo)準(zhǔn)不斷出現(xiàn)和廣泛應(yīng)用，病理信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化程度進(jìn)一步發(fā)展，病理資料的科學(xué)管理顯得越來越重要[4]。應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理病理資料[5]，軟件建立數(shù)據(jù)庫保存和查詢已成為資料管理的趨勢，加快與國際病理接軌等方面具有十分重要作用。由于臨床病理工作是一項(xiàng)責(zé)任重大、專業(yè)性強(qiáng)、又不可替代的工作，而病理資料在“醫(yī)療舉證責(zé)任倒置”中作為唯一直接取自患者的、無可替代的重要證據(jù)，在醫(yī)療訴訟中又具有舉足輕重的作用。因此，病理科的資料管理已經(jīng)成為病理工作者面臨的新課題，要做好病理科的資料管理工作，不僅需要廣大臨床病理工作者的努力工作和奉獻(xiàn)精神，還需要一個制度健全、管理到位、配合良好的外部環(huán)境。只有這樣，才能促進(jìn)病理學(xué)科的發(fā)展，最終造福于廣大患者。

[1]黃嘯原．關(guān)于減少病理醫(yī)患糾紛的一些看法．中華病理學(xué)雜志，2003，32(4):396-397．

[2]謝平初，黃少平，陸龍，等，淺談加強(qiáng)醫(yī)技科室的管理，中華醫(yī)院管理雜志，2001，17(7):424-425．

[3]夏合金，楊國斌，朱衍馨，等.對《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的理解和思考．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2003，16(10):768-770．

[4]陸珍鳳，周曉軍，石群立，等．病理資料的科學(xué)管理．醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2007，20(9):969-971．

[5]吳波，周曉軍．病理資料計(jì)算機(jī)管理的現(xiàn)狀與問題．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2002，18(6):656-657．