程 杰

(遼寧對外經(jīng)貿(mào)學(xué)院，遼寧大連116052)

一、文獻(xiàn)綜述

長期護(hù)理保險(xiǎn)(long－term care insurance)是指為那些因年老、疾病或傷殘導(dǎo)致喪失日常生活能力而需要被長期照顧的人提供護(hù)理服務(wù)的保險(xiǎn)(謝世清，2011)，是為了應(yīng)對人口老齡化挑戰(zhàn)在發(fā)達(dá)國家先后應(yīng)運(yùn)而生的一種健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種。中國人保健康于2006年6月15日在全國范圍內(nèi)首推的長期護(hù)理保險(xiǎn)，是國內(nèi)首個(gè)全國性的具有全面保障功能的長期護(hù)理保險(xiǎn)，填補(bǔ)了我國健康保險(xiǎn)領(lǐng)域長期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的空白。

人口老齡化是當(dāng)今世界各國普遍面臨的人口結(jié)構(gòu)問題，將成為世界未來的一個(gè)常態(tài)。根據(jù)聯(lián)合國公布的數(shù)據(jù)，2000年，我國老年人口比重與世界平均比重大體相同，均為10%左右。到2010年，我國上升了3.3個(gè)百分點(diǎn)，而世界平均數(shù)則上升了1個(gè)百分點(diǎn)。2010年，我國60歲以上老年人口已經(jīng)達(dá)到1.78億，占全球老年人口的23.6%，是全球唯一的老年人口超過1億的國家。正是因?yàn)槲覈丝诶淆g化的問題嚴(yán)峻而復(fù)雜，學(xué)界的專家和學(xué)者一直都在積極研究發(fā)達(dá)國家的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系，尹豪在2000年日本開始正式實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)就向國內(nèi)介紹了這種新型社會保障制度，他認(rèn)為護(hù)理保險(xiǎn)制度為解決老年人的護(hù)理問題提供了新的保障和可能性，但是將不可避免地加重國家的財(cái)政負(fù)擔(dān)，其具體實(shí)施過程也將面臨眾多困難。何林廣、陳滔(2006)介紹了德國強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)。侯立平(2012)綜合評述了發(fā)達(dá)國家(地區(qū))的老齡人口長期護(hù)理體系及其啟示。

鑒于我國老齡化社會出現(xiàn)在“未富先老”的時(shí)期，我國整體社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和發(fā)達(dá)國家之間存在著不容忽視的差距，所以發(fā)達(dá)國家的做法是否適合我國成為學(xué)者們研究的重點(diǎn)，范永霞(2007)根據(jù)目前我國家庭人口結(jié)構(gòu)的變化造成老年護(hù)理保障不足，提出市場應(yīng)在老年長期護(hù)理保障的資源配置中起基礎(chǔ)性作用，著眼于長期護(hù)理保險(xiǎn)的總體解決方案，分清政府和市場的定位問題。荊濤(2012)提出應(yīng)選擇適合我國國情的三步走長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展模式，第一步發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)模式，第二步發(fā)展商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)和社會基本長期護(hù)理保險(xiǎn)相結(jié)合的模式，第三步發(fā)展政府強(qiáng)制性的全民長期護(hù)理保險(xiǎn)。

二、美、德、日長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制及存在的問題

(一)美國的長期護(hù)理保險(xiǎn)

在美國，大約2/3(約1億)的65歲及以上老齡人口需要某種形式的長期護(hù)理，其中1/5的人需要護(hù)理時(shí)間為2～5年，還有1/5的人需要護(hù)理時(shí)間超過5年。由于老年人口的增多，人口期望壽命的提高、技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療服務(wù)覆蓋的廣度和深度以及其他不可預(yù)知或不能確定的因素致使長期護(hù)理費(fèi)用在21世紀(jì)將保持持續(xù)增長的趨勢。而在長期護(hù)理保險(xiǎn)模式選擇的問題上，由雇主替雇員購買的商業(yè)長期護(hù)理保險(xiǎn)是最適合美國自由、獨(dú)立、有尊嚴(yán)的民族精神的模式。所以美國一直以來都采用公共部門和私營部門分別提供長期護(hù)理保險(xiǎn)的長期護(hù)理保險(xiǎn)體系。

盡管美國的政策關(guān)注衛(wèi)生保健的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過長期護(hù)理，但對于各個(gè)年齡段的多數(shù)美國人開展長期護(hù)理服務(wù)已大幅增加公共項(xiàng)目開支。在目前長期護(hù)理保險(xiǎn)體系中存在公共和私營部門之間誰有責(zé)任去面對受保障民眾未被滿足的需求和災(zāi)難性損失的問題。隨著人口老齡化的壓力加大，平衡機(jī)構(gòu)護(hù)理和非機(jī)構(gòu)護(hù)理之間的關(guān)系，保證高質(zhì)量的護(hù)理，專業(yè)護(hù)理和長期護(hù)理的融合，以及建立能夠保證給付的融資機(jī)制成為美國長期護(hù)理保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制中亟須解決的關(guān)鍵問題。

(二)德國的強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)

德國的長期護(hù)理保險(xiǎn)始于1995年，所有的德國公民都必須按照法律的規(guī)定參加長期護(hù)理保險(xiǎn)。根據(jù)德國的健康保險(xiǎn)制度，德國公民按照收入水平的劃分標(biāo)準(zhǔn)分別向公共疾病基金或者私營健康保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)參加強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)。

德國的強(qiáng)制性長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施以來運(yùn)行穩(wěn)定，資金來源充足。但是隨著人口老齡化進(jìn)程的推進(jìn)，到2030年德國60歲以上的老人預(yù)計(jì)將達(dá)到35%，所以為了緩解可能出現(xiàn)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，德國的管理當(dāng)局希望被保障人能夠?yàn)樽约韩@得長期護(hù)理服務(wù)支付更多的保險(xiǎn)費(fèi)。有計(jì)劃地提高長期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)額，通過低成本運(yùn)營確保護(hù)理產(chǎn)業(yè)健康有序發(fā)展，并能夠提供充足的護(hù)理服務(wù)成為近期德國開展長期護(hù)理保險(xiǎn)的主要任務(wù)。

(三)日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)

日本于1997年12月制定了《護(hù)理保險(xiǎn)法》，2000年4月1日正式開始實(shí)施全民長期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，政府是管理主體。日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度屬于社會保險(xiǎn)范疇，它是對快速老齡化社會中身體衰弱老年人提供公共護(hù)理的最重要的嘗試。

保險(xiǎn)的數(shù)理基礎(chǔ)是大數(shù)法則，一項(xiàng)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)是否合理的重要衡量指標(biāo)是其能否滿足隨機(jī)事件A重復(fù)試驗(yàn)n次，n趨于無窮大，隨機(jī)事件A發(fā)生的概率將無限接近其頻率。由于日本的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度強(qiáng)制全體國民參保，因而在最大程度上把全社會共同面臨老年護(hù)理問題的人涵蓋在制度內(nèi)。

日本強(qiáng)制性護(hù)理保險(xiǎn)制度在十幾年的實(shí)施過程中也暴露出一些問題，2005年日本開始對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行修訂，希望能夠促進(jìn)護(hù)理服務(wù)的市場化和契約化，能夠適度發(fā)揮競爭機(jī)制的作用。

三、美、德、日長期護(hù)理保險(xiǎn)制度對我國的啟示

(一)對長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)行立法保證

長期護(hù)理保險(xiǎn)制度是對快速老齡化社會中身體衰弱老年人提供護(hù)理服務(wù)的有效保證。不管是采用商業(yè)保險(xiǎn)模式還是采用強(qiáng)制性社會保險(xiǎn)模式，都需要有立法保證。我國強(qiáng)調(diào)以人為本，建設(shè)和諧社會，而身體衰弱的老年人的護(hù)理問題是關(guān)系到國計(jì)民生的大事。目前我國關(guān)于保險(xiǎn)行業(yè)的相關(guān)立法已經(jīng)出臺，應(yīng)加快制定適合我國國情的《護(hù)理保險(xiǎn)法》，對長期護(hù)理的覆蓋范圍、資金來源、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、參與資格、從業(yè)人員資質(zhì)、接受護(hù)理者的基本權(quán)益以及各相關(guān)主體的權(quán)利與義務(wù)予以法律形式的確認(rèn)，以保證長期護(hù)理的公平性和長期護(hù)理體系的運(yùn)轉(zhuǎn)效率。

(二)解決實(shí)施長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的資金來源

從美、德、日三國的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施來看，不管是社會保險(xiǎn)模式還是商業(yè)保險(xiǎn)模式，隨著醫(yī)療水平的提高和長壽社會的到來，護(hù)理保險(xiǎn)的資金來源都是一個(gè)難題。由于長期護(hù)理保險(xiǎn)是長尾業(yè)務(wù)，資金的保值增值能力甚至比資金來源問題更為重要。而我國目前處于社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型與人口老齡化提前到來之際，老年人日常生活以及社會服務(wù)方面的問題日趨嚴(yán)重。無論是國家還是個(gè)人的護(hù)理保險(xiǎn)可支付能力都很有限，但是對護(hù)理服務(wù)的需求卻極度膨脹，如何保障長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的資金來源成為關(guān)鍵。

(三)建立多元化的給付方式

健康保險(xiǎn)理賠一般基于健康標(biāo)準(zhǔn)和失能標(biāo)準(zhǔn)。在健康標(biāo)準(zhǔn)下，被保險(xiǎn)人提出索賠時(shí)需要滿足:1.有專業(yè)醫(yī)生提供的醫(yī)療必要性證明;2.接受了3天以上的住院治療，并仍有必要繼續(xù)接受護(hù)理等條件。在失能標(biāo)準(zhǔn)下，可通過日?；顒?dòng)能力損失、特定疾病等判定保險(xiǎn)責(zé)任。

長期護(hù)理保險(xiǎn)的給付方式多為:服務(wù)型、費(fèi)用型、津貼型。我國在長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上完全可以采用不同的給付方式。服務(wù)型給付方式適合由護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作，利用現(xiàn)有的社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)。護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定給付對象和護(hù)理等級，專業(yè)護(hù)理由公有制的精神病院、醫(yī)院康復(fù)科、社區(qū)康復(fù)中心提供服務(wù);一般護(hù)理由公有制的護(hù)理院、老年公寓、養(yǎng)老院和托老所提供服務(wù);生活護(hù)理服務(wù)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)工入戶護(hù)理，護(hù)理費(fèi)用均由保險(xiǎn)公司通過對保險(xiǎn)資金進(jìn)行保值增值后，統(tǒng)一支付。如圖1所示。

護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還可以投資設(shè)立附屬私營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或者投資入股私營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。私營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以以收費(fèi)的方式提供護(hù)理服務(wù)，經(jīng)營利潤作為護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)資金運(yùn)用的收益進(jìn)一步充實(shí)到護(hù)理保險(xiǎn)未到期責(zé)任準(zhǔn)備金中去。而被保險(xiǎn)人獲得私人養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的專業(yè)護(hù)理和一般護(hù)理時(shí)所發(fā)生的費(fèi)用可以用費(fèi)用型給付方式進(jìn)行補(bǔ)償。

圖1 護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和公有制養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作關(guān)系

護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以依托高等教育機(jī)構(gòu)中的相關(guān)專業(yè)，通過設(shè)立獎(jiǎng)學(xué)金、開辦分期付費(fèi)或免費(fèi)的培訓(xùn)項(xiàng)目，對從事長期護(hù)理服務(wù)的人員進(jìn)行不同層次的培訓(xùn)和再培訓(xùn)。一方面這種培訓(xùn)業(yè)務(wù)可以給護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)帶來源源不斷的利潤，另一方面又為護(hù)理行業(yè)提供了大量的護(hù)理人才。護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)又可以把培訓(xùn)機(jī)構(gòu)培養(yǎng)的人才輸送到各個(gè)養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)或者直接推薦給被保險(xiǎn)人進(jìn)行入戶護(hù)理。那些直接由培訓(xùn)機(jī)構(gòu)派出為被保險(xiǎn)人提供入戶護(hù)理的護(hù)理人員可以直接從護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取報(bào)酬。

(四)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的保險(xiǎn)費(fèi)承擔(dān)應(yīng)實(shí)行區(qū)劃制度

我國由于長期的城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，城鄉(xiāng)居民對護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的支付能力存在著巨大的差異性;由于沿海開放地區(qū)和內(nèi)陸偏遠(yuǎn)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，不同地域人口對護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品的支付能力也表現(xiàn)出巨大的差異性。正是由于不同區(qū)域的居民繳費(fèi)能力不同，所以在長期護(hù)理保險(xiǎn)的保險(xiǎn)費(fèi)繳納問題上必須實(shí)行區(qū)劃制度。但是不管居民個(gè)人繳費(fèi)能力如何，覆蓋全民的長期護(hù)理體系產(chǎn)生了最大的互助效應(yīng)，給整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來諸多積極影響，不僅能夠緩解公共預(yù)算壓力，為經(jīng)濟(jì)發(fā)展提供具有增值性質(zhì)的資金來源，還可以在居民面臨失能風(fēng)險(xiǎn)時(shí)提升其償付能力。

(五)通過各種預(yù)防性措施降低失能風(fēng)險(xiǎn)

保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營環(huán)節(jié)中的防災(zāi)防損環(huán)節(jié)在長期護(hù)理保險(xiǎn)中起到的作用是通過各種預(yù)防性措施降低失能風(fēng)險(xiǎn)，減小護(hù)理保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)用于支付護(hù)理費(fèi)用的成本。而對老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的防御主要表現(xiàn)為提倡和培養(yǎng)全社會老年人健康生活的理念。研究表明，適度運(yùn)動(dòng)最長可以使失能風(fēng)險(xiǎn)延遲10年發(fā)生，這樣就大大降低了生命的失能期?？茖W(xué)研究還表明，除遺傳性疾病外，失能和疾病多與生活方式、社會因素特別是環(huán)境有很大的關(guān)系。

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