徐愛民 周 宏 瞿 峰 繆兆林

(江蘇省如東縣第三人民醫(yī)院普外科 226406)

腹腔鏡膽囊手術(laparoscopic cholecystectomy LC)作為一種現(xiàn)代微創(chuàng)外科手術目前已經發(fā)展成熟，并作為膽囊切除術主要手術方法推廣應用。我院2010年1月至2011年3月采用單切口腹腔鏡手術(singe incision laparoscopic surgery，SILS)完成膽囊切除術20例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集40例病人均經超聲或腹部MRI檢查確診膽囊結石和(或)膽囊息肉(≥1cm)，排除膽總管結石或占位性病變，病人近期無膽囊急性發(fā)作史，無嚴重合并癥，無手術禁忌癥。其中單孔組:行單切口腹腔鏡下膽囊切除術20例，男性14例，女性6例，年齡27－57歲，平均45.6歲。朮前診斷:膽囊結石10例，膽囊息肉6例，膽囊結石﹑膽囊息肉4例。病程12天－8年。三孔或四孔組20例，男性15例，女性5例，年齡24－59歲，平均46.7歲。術前診斷:膽囊結石9例，膽囊息肉6例，膽囊結石﹑膽囊息肉5例。病程9天－10年。兩組性別﹑年齡﹑治療前病程及體征，差異無統(tǒng)計學意義(p﹥0.05)。具有可比性。

1.2 手術方法 兩組均采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取仰臥位，頭高足低，右高左低位。兩組手術方法主要區(qū)別切口與通道裝置不同。單孔組:經腹部切孔置入10mm trocar，用腹腔鏡探查腹腔，如膽囊周圍無明顯粘連，膽囊結構清楚，遂行單孔腹腔鏡膽囊切除術。沿臍緣擴大切口2cm，依次切開皮膚，筋膜，白線，腹膜進入腹腔，置入SILStwport單孔裝置，該裝置是由彈性聚合物制成內有四孔。置入一個5－12mm套管及兩個5mm套管，連接氣腹裝置，經5－12mm套管置入普通10mm30°腹腔鏡，經5mm帶關節(jié)可旋轉的把持鉗及分離鉗，旋轉形成曲柄狀協(xié)助牽拉膽囊，暴露膽囊三角區(qū)域，辨認膽囊管，肝總管及膽總管。退出分離鉗送入超聲刀自膽囊底逆行切除膽囊，充分游離膽囊管膽囊動脈后，更換5mm腹腔鏡由5－12mm套管進10mm施夾器夾膽囊管及膽囊動脈。膽囊切除后同時取出SILStwpore。三孔或四孔組，采用順行性膽囊切除術，氣腹壓力10－14mmHg，戳孔后分別置入腹腔鏡抓鉗，電凝鉤，用抓鉗提起膽囊頸，解剖膽囊三角分離膽囊管和膽囊動脈，分別以鈦夾夾閉后切斷，游離膽囊，將膽囊自膽囊床上剝離切除，膽囊床常規(guī)電凝，必要時放置腹腔引流管。

1.3 觀察指標按照切開皮膚至縫合結束記錄手術時間;統(tǒng)計朮后到出院的時間為朮后時間;朮后并發(fā)癥，朮中膽管損傷，膽漏，朮后出血，膽絞痛，膽總管殘余結石，膽囊床積液等。

1.4 統(tǒng)計方法 結果采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，兩組患者手術時間，住院天數(shù)，住院費用比較情況用t檢驗;對計數(shù)資料采用x2檢驗。

2 結果

手術均成功完成，無中轉開放手術。單孔組2例膽囊破潰，術中完成膽囊切除，吸凈膽汁后反復充分沖洗。三孔或四孔組膽囊床積液1例，膽絞痛1例經抗感染治療后痊愈。兩組均膽管損傷和膽漏等嚴重并發(fā)癥。見表1。

表1 兩組治療結果

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術快速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊疾病外科治療主要方法，2009年Tacchino等對腹腔鏡膽囊切除技術形成共識［1］。目前國內外較多采用徑臍單孔腹腔鏡膽囊切除術，1997年國外首次報告單孔腹腔鏡膽囊切除術，2009年Gumhs等使用偏光鏡腹腔鏡，帶關節(jié)把持鉗及直分離鉗完成了單孔腹腔鏡膽囊切除［2］。單孔腹腔鏡技術可以使用常規(guī)的腹腔鏡器械?？稍谂R床廣泛發(fā)展，它與傳統(tǒng)腹腔鏡比較單孔腹腔鏡具有直線視野(imljhe vision)的特點，采用30°高清鏡頭，具有較高操作穩(wěn)定性，切口小，恢復快，降低手術并發(fā)癥，如采用經臍手術對對美容滿意。但是單孔腹腔鏡具有操作難度大，腹腔內臟器牽拉困難，術野顯露受限，對醫(yī)生技術高等特點，使用曲柄，曲桿或尖端可彎曲的手術器械，可減少器械之間的干擾，增加除臍部以外直徑＜3mm的輔助切口或戳孔，采用針孔腹腔鏡器械，克氏針等技術完成手術。特別是止血器械的采用，超聲刀或結扎速血管閉合系統(tǒng)等止血器械，以提高操作穩(wěn)定性和安全性［3］。

單孔及三孔或四孔適應能耐受全身麻醉，病情穩(wěn)定，解剖結構清晰的病人。對于單孔腹腔鏡手術目前還處于探索階段，因此單孔腹腔鏡手術嚴格掌握適應癥［4］。本文完成單孔及三孔或四孔行膽囊切除術進行比較，從結果來看單孔組手術時間較長因單孔腹腔鏡手術難度大，腹腔內臟器牽拉困難，術中視野顯露受限特點，因此早期開展單孔腹腔鏡膽囊切除術，采用臍孔或戳孔作輔助點，可降低手術難度。由于單孔條件下腹腔鏡鏡頭及各手術器械經臍部進入腹腔造成器械在腹腔內相互干擾，形成“筷子效應”，造成腹腔內臟器牽拉受限，術野暴露困難，采用了帶關節(jié)可彎曲的把持鉗及分離鉗，高清鏡頭等，可獲得術野立體影像，充分暴露膽囊三角，取得很好效果。

單孔腹腔鏡膽囊切除術在國內已經開展，目前還處于臨床研究階段，因此開展此手術時病人選擇尤為重要。隨著技術和器械的完善，尤其是單孔裝置的細小化和易置入性的改進，手術的安全些不斷提高，降低并發(fā)癥發(fā)生率，必將帶來很多的社會效益，推動單孔腹腔鏡膽囊切除手術的應用和發(fā)展。

［1］Tachimor.Greco F.Matera Q.simgleincision Laparoscopic cholecystectomy;surgery without a visinle［J］.scar.surg Endosc.2009.23(4):896 －899.

［2］Cumhs AA.Milone I.Siuha P.et al the Totally transumbilical laparosopic cholerystcctomy［J］.JGastrointcst surg.2009.13:533 －534.

［3］柯重偉，鄭成竹.腹腔鏡外科手術［M］.上海:上?？茖W技術出版社2006:81－83.

［4］張志濤.單孔腹腔鏡手術專家共識［J］.中國實用外科雜志.2010.8(30)665－666.