劉麗莉 高 楓 吳 俊 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 杭州 310015

超聲彈性成像（UE）是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，已逐漸應(yīng)用于乳腺、甲狀腺等淺表器官的診斷，在結(jié)節(jié)良惡性的判斷方面有較高的準(zhǔn)確性，然而超聲作為一種非侵入性檢查手段必然存在一定的假陽(yáng)性和假陰性，本研究旨在探討超聲彈性成像的誤診原因，以期降低其診斷的誤診率，提高診斷準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年11月—2011年10月在本院接受手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者共204例263個(gè)結(jié)節(jié)，年齡16～68歲，男62例，女142例，結(jié)節(jié)最大直徑3.2～4cm，平均1.6cm。所有患者術(shù)前均行超聲彈性成像，術(shù)后手術(shù)病理證實(shí)。

1.2 儀器與方法 使用Mylab90彩色超聲診斷儀，線陣探頭，頻率6.0～10MHz，具實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)?；颊呷⊙雠P位，必要時(shí)頭側(cè)偏。首先用常規(guī)二維超聲檢查結(jié)節(jié)并觀察其形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、有無(wú)鈣化、血供和阻力指數(shù)等，然后切換至彈性成像模式，縱切甲狀腺，探頭與結(jié)節(jié)相對(duì)垂直，使結(jié)節(jié)位于取樣框的中央部，取樣框大于病灶范圍2～3倍左右，在探頭部位做微小振動(dòng)使顯示屏上的壓力指數(shù)控制在3～4，用雙幅實(shí)時(shí)顯示功能進(jìn)行彈性分級(jí)。

1.3 彈性圖像病灶評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用5級(jí)分法[1]，I級(jí)：病灶區(qū)以囊性為主，表現(xiàn)為紅藍(lán)相間或藍(lán)綠紅相間；II級(jí)：病灶與周圍組織呈均勻的綠色；III級(jí)病灶區(qū)藍(lán)綠相間，以綠色為主；IV級(jí)：病灶區(qū)藍(lán)綠相同，以藍(lán)色為主；V級(jí)：病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋。彈性分級(jí)≤III級(jí)診斷為良性，彈性評(píng)分≥IV級(jí)診斷為惡性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 高頻超聲、彈性成像、二種方法聯(lián)合檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度比較采用χ2檢驗(yàn)。靈敏度=真陽(yáng)性數(shù)/（陽(yáng)性數(shù)+假陰性數(shù)），特異度=真陰性數(shù)/（陰性數(shù)+假陽(yáng)性數(shù)），準(zhǔn)確度=（真陽(yáng)性數(shù)+真陰性數(shù)）/總數(shù)。

2 結(jié)果

本組263個(gè)結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)184個(gè)，UE診斷正確166個(gè)，誤診為惡性結(jié)節(jié)18個(gè)；惡性結(jié)節(jié)79個(gè)，UE診斷正確69個(gè)，誤診為良性結(jié)節(jié)10個(gè)。UE診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的敏感性為86.1%，特異性為90.2%，準(zhǔn)確性為88.9%，見表1～2。

表1 彈性成像與病理結(jié)果 個(gè)

表2 263個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)彈性圖像結(jié)果 個(gè)

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是非常常見的疾病，中年女性多見。臨床上有多種疾病可表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)，如甲狀腺退行性變、炎癥、自身免疫以及新生物等。臨床依靠觸診甲狀腺結(jié)節(jié)的硬度、活動(dòng)度判斷其良惡性，具有一定的主觀性。彈性成像能把臨床醫(yī)生的觸診進(jìn)行量化，客觀反映被檢測(cè)組織硬度信息，其基本原理是基于人體組織在一定壓力作用時(shí)較軟的部分與較硬的部分相比更容易變形[2]，通過(guò)超聲儀器對(duì)組織變形前后所產(chǎn)生的射頻信號(hào)進(jìn)行分析，得到對(duì)應(yīng)組織內(nèi)部的應(yīng)變分布，并且對(duì)其行彩色編碼，形成彩色彈性圖像[3]。由于甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)構(gòu)的多源性，不同組織的彈性系數(shù)存在重疊[4]，而目前甲狀腺?gòu)椥猿上竦脑u(píng)分還未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病的彈性成像很可能出現(xiàn)誤診。

本組良性結(jié)節(jié)184個(gè)，誤診惡性結(jié)節(jié)18個(gè)，其中濾泡腺瘤3例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例，亞急性甲狀腺炎3例，橋本2例，亞急性肉芽腫性甲狀腺炎2例，其他4例。分析誤診原因可能為結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多鈣質(zhì)成分，病理上稱鈣化砂粒體，這些鈣化常規(guī)超聲影像不一定能看到，但其組織硬度增加，彈性評(píng)分也增高；混合性結(jié)節(jié)內(nèi)含有較多的液體成分，結(jié)節(jié)張力增大，使組織硬度增大，組織牽拉周圍結(jié)締組織的能力下降[5]，彈性評(píng)分增高；甲狀腺炎性疾病時(shí)由于濾泡結(jié)構(gòu)被破壞，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成，纖維增生等改變?cè)黾咏Y(jié)節(jié)硬度使彈性評(píng)分增高。

本組惡性結(jié)節(jié)79個(gè)，但誤診為良性結(jié)節(jié)10個(gè)，其中甲狀腺濾泡癌5例，甲狀腺髓樣癌4例，甲狀腺非霍奇金淋巴瘤1例。誤診原因與病灶性質(zhì)有關(guān)，甲狀腺髓樣癌其內(nèi)膠質(zhì)成分較多，硬度較低，彈性評(píng)分較低。其中1例濾泡癌分化較好，為微小浸潤(rùn)型包膜型濾泡癌，分化較好的甲狀腺濾泡癌濾泡結(jié)構(gòu)規(guī)整，間質(zhì)成分豐富，彈性評(píng)分較低。大體標(biāo)本顯示濾泡癌與髓樣癌質(zhì)地較軟，硬度低導(dǎo)致彈性評(píng)分較低。

此外，病灶的大小也對(duì)彈性成像評(píng)分有很大影響。文獻(xiàn)報(bào)道[6]，乳腺內(nèi)2cm以內(nèi)病變的敏感性、特異性分別為88.2%，86.3%，3cm以內(nèi)的病變敏感性、特異性分別為86.9%、76.2%。如病灶大時(shí)易發(fā)生出血壞死，且受力不均，病灶周邊與之對(duì)比的正常組織較少，彈性評(píng)分將受影響。超聲彈性成像如對(duì)感興趣區(qū)范圍較小，不足病變區(qū)域2～3倍，也將影響彈性評(píng)分結(jié)果。操作因素的影響，當(dāng)施加的壓力過(guò)輕，結(jié)節(jié)壓迫前后反射回波信號(hào)在深度上的位移量相對(duì)變小，導(dǎo)致假陽(yáng)性出現(xiàn)，反之，壓力過(guò)重時(shí)可導(dǎo)致假陰性結(jié)果出現(xiàn)。

綜上所述，良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)之間存在一定程度的重疊，彈性成像存在一定的假陰性和假陽(yáng)性，要正確掌握甲狀腺結(jié)節(jié)的病理特征及超聲彈性成像方法，并結(jié)合二維超聲及多普勒檢查，降低甲狀腺結(jié)節(jié)誤診率。

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