林文君 壽武林 陳日紅 張永杰 浙江省嘉興市中醫(yī)院 嘉興 314000

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞（BRVO）是由多種因素誘發(fā)視網(wǎng)膜靜脈血栓形成引起的視網(wǎng)膜血管病，多發(fā)于老年人，其發(fā)病率僅次于糖尿病性視網(wǎng)膜病變[1]，是致盲的重要眼病之一，目前尚無有效的治療方法。筆者運用中醫(yī)祛瘀法聯(lián)合激光治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞取得好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全部61例（61眼）均為本院眼科門診、住院患者，合并視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞或糖尿病性視網(wǎng)膜病變的予以排除，熒光造影（FFA）檢查后均為缺血型。將61例患者隨機分為治療組32例（32眼），其中男12例（12眼），女20例（20眼）；平均年齡（51.36±8.01）歲；平均病程（13.76±8.12）天；平均視力4.52±0.13。對照組29例（29眼），其中男11例（11眼），女18例（18眼）；平均年齡（52.06±8.15）歲；平均病程（12.96±8.12）天；平均視力4.49±0.23。兩組年齡、病程及視力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準[2-3]視力多有明顯下降；年齡50歲以上；眼底改變分非缺血型與缺血型。①非缺血型：各分支靜脈擴張，迂曲較輕，各象限視網(wǎng)膜有點狀及火焰狀出血，可有輕度的視盤水腫及黃斑水腫，視力下降不顯著。FFA顯示視網(wǎng)膜循環(huán)時間延長，毛細血管滲漏，少有無灌注區(qū)。②缺血型：各象限明顯出血和水腫，靜脈顯著擴張，常見棉絨斑。FFA顯示有廣泛的毛細血管無灌注區(qū)。

2 治療方法

兩組治療前后分別檢查視力、眼底及FFA，確定無灌注區(qū)和新生血管的位置。對照組予單純激光治療，激光參數(shù)為選多波長氪激光的黃綠光，后極部100～200um，中周部300～500um，曝光時間0.2～0.3s，輸出功率200～300mW，光斑為明顯的灰白色Ⅱ級光斑[4-5]，光斑間隔1個光斑直徑。根據(jù)視網(wǎng)膜的病變范圍選擇光凝次數(shù)，每次光凝間隔2周。若伴有黃斑水腫，先做黃斑格柵樣光凝。所有患者每2周復(fù)診1次。3個月后復(fù)查FFA，如發(fā)現(xiàn)有新生血管殘留，或黃斑水腫，可補充光凝。治療組予視網(wǎng)膜光凝（同對照組）同時加中藥口服。祛瘀法基本方：川芎、丹參各15g，當歸10g，炒蒲黃（包煎）15g，郁金10g，三七粉（另沖）3g，丹皮12g，炒生地18g，茯苓15g，桔梗10g。出血色鮮紅者加旱蓮草、白茅根、知母、黃柏涼血止血；出血濃厚、色暗紅者加赤芍、紅花、桃仁加強活血祛瘀；出血色黑、污穢者加海藻、水蛭軟堅散結(jié)、破血行瘀；視網(wǎng)膜水腫、滲出明顯者，加車前子、浙貝、澤蘭利水散結(jié)；腰膝酸軟者加女貞子、桑葚子以增加滋陰補腎之力；失眠多夢者加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神；大便秘結(jié)者加玄參、火麻仁滋陰潤腸通便；1天1劑，水煎取汁200mL，分早晚2次溫服。

統(tǒng)計學方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗；等級資料采用Ridit檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 ①視力變化療效標準[6]治愈：視力≥1.0；顯效：視力在指數(shù)以下基礎(chǔ)提高0.02以上，視力在0.01～0.1基礎(chǔ)提高0.1以上，視力在0.1以上基礎(chǔ)增4行以上；有效：視力在指數(shù)以下基礎(chǔ)提高0.01以上，視力在 0.01～0.1基礎(chǔ)提高0.01～0.04，視力在0.1以上基礎(chǔ)增1～3行；無效：視力無改變或下降。②眼底變化療效標準[7]治愈：視網(wǎng)膜出血基本吸收，F(xiàn)FA靜脈管壁無滲漏；顯效：視網(wǎng)膜出血大部分吸收（1/2～2/3），F(xiàn)FA靜脈管壁輕度滲漏；有效：視網(wǎng)膜出血部分吸收（1/3～1/2），F(xiàn)FA靜脈管壁滲漏范圍仍較大；無效：視網(wǎng)膜出血吸收不明顯，F(xiàn)FA無變化，出現(xiàn)黃斑囊樣變性，發(fā)生新生血管性青光眼。

3.2 結(jié)果 兩組視力均有提高，治療組視力提高優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（U值2.184，P=0.029），見表1。兩組治療后眼底變化比較，差異無統(tǒng)計學意義（U=0.823，P=0.441），見表2。

組 別n 治愈無效顯效 有效 總有效率/%治療組對照組32 29 2 0 13 5 16 19 1 5 96.9△82.8

表2 兩組眼底變化療效比較 例

4 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞病因復(fù)雜，與心腦血管、動脈硬化、高血壓病、糖尿病、血液高黏度及血流動力學異常等多種危險因素關(guān)系密切[8]。病理特點為靜脈血液回流受阻，導(dǎo)致視網(wǎng)膜充血、瘀滯、出血及水腫。根據(jù)FFA的不同表現(xiàn)分為缺血型和非缺血型，缺血型后果比較嚴重，如治療不及時，會導(dǎo)致嚴重的眼部并發(fā)癥，結(jié)局是新生血管形成，造成玻璃體出血、新生血管性青光眼等，預(yù)后差?，F(xiàn)代醫(yī)學主要應(yīng)用纖維蛋白溶解酶和抗血小板凝集劑，但療效尚不肯定。

視網(wǎng)膜靜脈阻塞屬中醫(yī)“暴盲”范疇。中醫(yī)認為此病乃肝氣上逆、眼絡(luò)受阻，或痰熱內(nèi)生、上壅目竅，或邪熱內(nèi)熾、上攻于目，或肝腎虧虛、陰虛火旺，上擾清竅而致眼絡(luò)阻塞，屬于血瘀證候。視網(wǎng)膜靜脈阻塞因其病變階段及誘因不同，其證候表現(xiàn)各異，但瘀血是其共同表現(xiàn)，且貫穿疾病的整個病程?！堆C論》指出“凡離經(jīng)之血，就是瘀”、“故凡血證，總以祛瘀為要”。故以祛瘀為法貫穿疾病的整個治療過程?；痉街械⒒钛铕觯叻?、炒蒲黃化瘀止血，止血而不留瘀；川芎、郁金活血行氣，氣行則血行，當歸、生地養(yǎng)血滋陰，雖破血而不傷正；茯苓利水滲濕，桔梗載藥上行。整方從氣、血、水三方面著手祛瘀，使瘀去新生，眼絡(luò)通暢，視衣重新得以滋養(yǎng)，神光重新得以發(fā)越。藥理研究顯示，丹參、三七、炒蒲黃等具有抑制血小板聚集和抗血栓形成，激活纖溶，擴張血管，改善血液流變性等改善微循環(huán)的作用；三七、蒲黃還可增加血液中的凝血酶，縮短凝血時間，起到止血的作用。三七、蒲黃、茯苓均具有降血脂、抗炎消腫的作用[9]?；钛鲋兴幙梢詳U張血管、抑制血小板凝集、降低毛細血管通透性，改善微循環(huán)[10]，促進局部炎癥、血栓消散及出血、滲出的吸收。早期使用活血化瘀中藥，可有望打通栓塞，減少出血，使新生血管的發(fā)生率降低[11]。視網(wǎng)膜激光治療可改善視網(wǎng)膜的缺血和缺氧，提高視網(wǎng)膜內(nèi)層的氧張力，使視網(wǎng)膜血管收縮，血流減少，并減少血管滲漏，故早期光凝可加速視網(wǎng)膜出血的吸收，有利于視力的恢復(fù)，明顯降低新生血管和玻璃體出血的發(fā)生率，有利于黃斑水腫的吸收[4-5]。視網(wǎng)膜激光治療可通過激光的熱效應(yīng)作用，使病變區(qū)受損的毛細血管閉塞，減輕毛細血管滲漏所致的視網(wǎng)膜水腫，封閉新生血管、減少和防止玻璃體出血。激光治療目的在于消除黃斑水腫及新生血管，鞏固或改善現(xiàn)有視力，降低更加惡化的危險，但并非根治其病理過程中一切病變，即使光凝治療成功，病情也可能復(fù)發(fā)，故需定期復(fù)查眼底及FFA，發(fā)現(xiàn)毛細血管無灌注區(qū)或新生血管，要及時補充激光，鞏固療效，以達到保存現(xiàn)有視力目的。但激光治療對視網(wǎng)膜組織亦是一種創(chuàng)傷，祛瘀中藥可擴張血管，改善微循環(huán)，盡快修復(fù)激光引起的視網(wǎng)膜損傷，從而減少激光對視網(wǎng)膜的不良反應(yīng)。本組結(jié)果顯示，祛瘀中藥聯(lián)合激光治療，有效促進視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫的吸收，抑制新生血管，預(yù)防并發(fā)癥，加速視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)，提高視力。

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