陳 琨 程江華 浙江省金華市中心醫(yī)院急診科 金華 321000

李章平 李惠萍 黃唯佳 溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院急診科

心跳驟停后心肺復蘇患者心肌組織經(jīng)歷了無血流、低血流和再灌注等多重損傷。補陽還五湯（Buyanghuanwu decoction，BHD）是中醫(yī)經(jīng)典方劑，具有益氣活血作用，但其對心肺復蘇后心肌損傷的作用及機制尚未完全闡明。本實驗通過檢測BHD對窒息大鼠心肺復蘇后心臟血流動力學和心肌酶學的影響，探討其對心肺復蘇后心肌損傷的保護作用及其機制。

1 材料與方法

1.1 實驗動物及分組 清潔級健康成年雄性大鼠24只（由上海斯萊克實驗動物有限責任公司提供），日齡70～90天，體質(zhì)量300～400g，平均（367.91±14.43）g。隨機分為假手術對照組、復蘇組、BHD組，每組8只。術前禁食12h，自由飲水。

1.2 動物模型制作 大鼠心肺復蘇模型制備參照文獻[1]的方法，實驗參數(shù)設計和記錄參照復蘇實驗研究Utstein模式[2]。

1.3 左心室血流動力學指標測定 應用南京美易科技有限公司Med-lab-U/4CS生物信號采集處理系統(tǒng)，復蘇組和BHD組大鼠分別于氣管夾管前1min（pre-1min）、自主循環(huán)恢復（ROSC）即刻（ROSC）、ROSC 后 0.5h（post-0.5h）、ROSC 后 1h（post-1h）、ROSC后2h（post-2h）將測動脈壓導管進入左心室采集復蘇前后心臟血流動力學指標：心率（HR）、左室收縮壓（LVSP）、左室舒張末壓（LVEDP）、左室內(nèi)壓的最大上升和下降速率（+dp/dtmax、-dp/dtmax）。假手術對照組也在相對應時間點（氣管切開前1min、氣管切開后即刻、0.5h、1h、2h）檢測左心室血流動力學指標。

1.4 血清CK-MB、cTnI測定 應用上海申能7600生化儀免疫抑制法測定血清CK-MB含量，Access免疫化學發(fā)光分析儀及配套試劑測定血清cTnI含量。1.5 統(tǒng)計學方法 多組比較采用方差分析。方差齊性檢驗采用levene's法，方差齊性時采用LSD法，方差不齊時采用Tamhane's檢驗。

2 結(jié)果

2.1各組基礎參數(shù)比較 各組大鼠體質(zhì)量、基線平均心室內(nèi)壓、水合氯醛麻醉用量等一般參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組大鼠基礎參數(shù)比較（±s）

表1 三組大鼠基礎參數(shù)比較（±s）

水合氯醛/g組 別n/只 體質(zhì)量/g 心室內(nèi)壓/mmHg心率/（次/分）假手術組復蘇組BHD組0.1304±0.0055 0.1309±0.0061 0.1317±0.0063 888 368.3±13.9 365.3±16.7 368.0±11.0 61.56±7.29 61.29±5.76 61.69±5.19 421±39 424±36 433±28

2.2 三組大鼠心肺復蘇后不同時間點心率變化 與假手術組比較，復蘇組和BHD組大鼠在pre-1min和ROSC的心率無變化，而在post-0.5h、post-1h和post-2h三時間點心率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與復蘇組各時間點比較，BHD組心率變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與pre-1min時間點比較，復蘇組和BHD組在post-0.5h、post-1h和post-2h時間點心率明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 三組大鼠不同時間點心率比較（±s） 次/min

表2 三組大鼠不同時間點心率比較（±s） 次/min

注：與假手術組比較，▲▲P＜0.01；與pre-1min時間點比較，△△P＜0.01

組 別n/只pre-1min ROSC post-0.5h post-1h post-2h假手術組復蘇組BHD組8 8 8 421±39 424±36 433±28 424±41 424±59 416±61 418±36 320±33▲▲△△322±44▲▲△△407±49 294±27▲▲△△303±36▲▲△△437±45 327±65▲▲△△338±50▲▲△△

2.3 三組大鼠心肺復蘇后不同時間點左心室收縮壓（LVSP）變化 與假手術組比較，復蘇組和BHD組大鼠在pre-1min、ROSC和post-2h時的LVSP變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在post-0.5h和post-1h時間點LVSP顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與復蘇組各時間點比較，BHD組LVSP變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與pre-1min時間點比較，復蘇組和BHD組在post-0.5h和post-1h時間點LVSP明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 三組大鼠不同時間點LVSP比較（±s） mmHg

表3 三組大鼠不同時間點LVSP比較（±s） mmHg

注：與假手術組比較，▲▲P﹤0.01；與pre-1min時間點比較，△△P﹤0.01

組 別n/只pre-1min ROSC post-0.5h post-1h post-2h假手術組復蘇組BHD組8 7 8 120.8±9.2 120.0±8.1 116.5±14.0 118.7±8.3 132.3±8.7 131.5±4.8 115.6±9.8 89.5±5.6▲▲△△91.0±10.0▲▲△△111.8±7.7 89.0±5.7▲▲△△91.3±6.3▲▲△△117.8±7.6 110.5±8.6 117.3±7.2

2.4 三組大鼠不同時間點左心室舒張壓（LVEDP）變化 與假手術組比較，復蘇組和BHD組在Pre-1min、post-1h和post-2h時LVEDP變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在ROSC和post-0.5h時間點LVEDP顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）。與復蘇組各時間點比較，BHD組LVEDP變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與pre-1min時間點比較，復蘇組和BHD組在ROSC時LVEDP顯著上升，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），BHD組在post-0.5h時間點LVEDP也明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 三組大鼠不同時間點LVEDP比較（±s） mmHg

表4 三組大鼠不同時間點LVEDP比較（±s） mmHg

注：與假手術組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與pre-1min時間點比較，△P﹤0.05，△△P＜0.01

post-2h 3.0±1.9 7.9±5.4 7.4±3.3 n/只8 8 8 pre-1min 3.2±1.4 3.5±2.6 2.5±1.3 ROSC 3.8±1.0 18.9±4.3▲▲△△16.8±7.5▲▲△△post-0.5h 2.6±1.1 9.1±5.4▲9.0±3.5▲△post-1h 4.3±2.4 6.8±5.1 6.5±4.6組 別假手術組復蘇組BHD組

2.5 三組大鼠不同時間點+dp/dtmax變化 與假手術組比較，復蘇組和BHD組大鼠在Pre-1min和ROSC時的+dp/dtmax變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在post-0.5h、post-1h和post-2h時間點+dp/dtmax顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；與復蘇組各時間點比較，BHD組+dp/dtmax變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與pre-1min時間點比較，BHD組在post-0.5h、post-1h和post-2h時間點+dp/dtmax顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 三組大鼠不同時間點+dp/dtmax比較（±s）

表5 三組大鼠不同時間點+dp/dtmax比較（±s）

注：與假手術組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與pre-1min時間點比較，△P﹤0.05

組 別n/只pre-1min ROSC post-0.5h post-1h post-2h假手術組復蘇組BHD組8 8 8 2796±273 2664±268 2892±245 2725±209 2243±722 2478±527 2824±218 2098±526▲▲2302±169▲△2778±208 2064±460▲▲2211±257▲△2836±253 2150±213▲▲2332±364▲△

2.6 三組大鼠不同時間點-dp/dtmax變化 與假手術組比較，復蘇組和BHD組大鼠在Pre-1min和ROSC時的-dp/dtmax變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在post-0.5h、post-1h和post-2h時間點-dp/dtmax顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05）；與復蘇組各時間點比較，BHD組-dp/dtmax變化差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與pre-1min時間點 比較 ，BHD 組在 ROSC、post-0.5h、post-1h和post-2h時間點-dp/dtmax顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01或P＜0.05），見表6。

表6 三組大鼠不同時間點-dp/dtmax比較（±s）

表6 三組大鼠不同時間點-dp/dtmax比較（±s）

注：與假手術組比較，▲P＜0.05，▲▲P＜0.01；與pre-1min時間點比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組 別n/只pre-1min ROSC post-0.5h post-1h post-2h假手術組復蘇組BHD組8 8 8 2800±260 2744±384 3022±262 2712±216 2370±691 2569±326△2796±167 2186±528▲2193±247▲△△2843±225 2064±494▲▲2010±324▲▲△△2766±194 2215±191▲▲2164±284▲▲△△

2.7 大鼠ROSC后24h血清CK-MB、cTnI濃度變化與假手術組比較，復蘇組和BHD組大鼠血清CK-MB和cTnI含量在ROSC后24h顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；與復蘇組比較，BHD組血清CK-MB和cTnI含量在ROSC后24h顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表7。

表7 三組大鼠血清CK-MB和cTnI濃度比較（±s）

表7 三組大鼠血清CK-MB和cTnI濃度比較（±s）

注：與假手術組比較，▲▲P＜0.01；與復蘇組比較，*P＜0.01

組 別n/只CK-MB/（U/L）cTnI/（μg/L）假手術組復蘇組BHD組8 8 8 565.7±89.1 3926.1±311.8▲▲3180.1±338.4▲▲*0.084±0.023 4.670±0.326▲▲4.027±0.235▲▲*

3 討論

心跳驟停患者復蘇成功后可存在心、腦、肺、肝、腎等多個臟器損傷，復蘇后心臟功能障礙是復蘇后早期患者死亡的重要原因之一。研究認為，院外心跳驟停患者能夠成功心肺復蘇占40%左右，大部分患者在72h內(nèi)死于心力衰竭或者再發(fā)性室顫[3]。因此改善心肺復蘇后心肌缺血再灌注損傷對保證復蘇后心腦腎等重要器官的血流灌注和提高復蘇成功率具有重要意義。

有研究認為[4-6]，心肺復蘇后存在心室收縮和舒張功能障礙，可以通過心臟超聲、心室造影、有創(chuàng)血流動力學指標等方法檢測[7]。在血流動力學各項指標中，+dp/dtmax間接地反映心肌纖維收縮成分的縮短速度，對變力性干預較敏感，具有較大的實用價值，是反映心肌收縮功能的較好的指標。LVSP升高在一定程度上反映了心肌收縮力的增加。-dp/dtmax反映心室舒張時心肌纖維伸長的最大速度，是評價心肌舒張功能的重要指標。LVEDP升高除表示心臟前負荷增加外，也間接地反映心臟舒張功能的減退[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)大鼠窒息致心跳停止復蘇后，復蘇組反應左心室功能的血流動力學指標HR、LVSP、LVEDP、+dp/dtmax、-dp/dtmax均受不同程度改變。HR在ROSC后0.5h開始明顯下降，在ROSC后1h達到最低值，并且在2h內(nèi)不能恢復到基線值。反映左心室收縮功能血流動力學指標的LVSP和+dp/dtmax也在ROSC后0.5h開始較假手術對照組明顯下降，在ROSC后1h達到最低值，LVSP能夠在ROSC后2h恢復到基線值，但是+dp/dtmax仍明顯低于假手術對照組，提示左心室的收縮功能明顯受損。反映左心室舒張功能的-dp/dtmax在ROSC后0.5h開始較假手術對照組明顯下降，在ROSC后1h達到最低值，在ROSC后2h仍明顯低于假手術對照組；LVEDP在ROSC即刻和ROSC后0.5h明顯升高，在ROSC后1h恢復到基線值，提示心肺復蘇后舒張功能發(fā)生障礙?？傊狙芯拷Y(jié)果證實，心肺復蘇后左心室的收縮和舒張功能均明顯受損，并以ROSC后1h受損最嚴重。LVSP和LVEDP能夠在ROSC后2h內(nèi)恢復到基線值，HR、+dp/dtmax、-dp/dtmax均不能在2h內(nèi)恢復正常。

CK-MB和cTnI是臨床上檢測心肌受損的主要指標。血清中CK-MB含量變化對心肌缺血損傷范圍及程度的預測具有一定的參考價值，是臨床檢測心肌梗塞、心肌缺血損傷的血清學指標之一[9]。cTnI被認為與心肺復蘇后心肌收縮功能和存活率密切相關[10]。聯(lián)合檢測血清CK-MB、cTnI不但可以提高心肌損傷早期診斷率，而且能監(jiān)測治療中心肌的損傷情況[9]。Mullner等[11]在107例心肺復蘇成功患者檢測其6、12和24h的血清CK-MB濃度，發(fā)現(xiàn)其濃度逐漸升高。Lin等[12]在臨床非心肌梗塞致心跳驟?；颊弑O(jiān)測其血清CK-MB和cTnI濃度，也發(fā)現(xiàn)CK-MB和cTnI也能夠準確預測心肌的損傷程度。本課題組[13]前期研究發(fā)現(xiàn)在大鼠窒息型心肺復蘇模型中證實血清CK-MB濃度在復蘇后0.5h逐漸升高，并在12h達到高峰，在24h有所回落，而cTnI則從0.5h到24h持續(xù)升高。本實驗結(jié)果顯示，在ROSC后24h，復蘇組的血清CK-MB和cTnI的濃度較假手術對照組均明顯增高，提示復蘇后心肌存在缺血再灌注損傷。

心肺復蘇后的臟器損傷主要機制是缺血再灌注損傷。益氣活血、通竅熄風是中醫(yī)治療缺血再灌注損傷的常用治法之一，代表方劑為補陽還五湯。補陽還五湯出自清代王清任《醫(yī)林改錯·卷下》，方中重用黃芪大補元氣，令氣旺血行，瘀去通絡。其配伍特點為大量補氣藥與少量活血藥相配伍，使氣旺則血行，活血而不傷正，共奏補氣活血之功。韓麗華等[14]借心肌缺血再灌注模型證實益氣活血方能夠促進梗死后大鼠缺血心肌局部新生血管生成，對缺血心肌具有保護作用。趙明鏡等[15]證實活血、益氣中藥均有抑制心肌缺血模型大鼠心衰左室重構(gòu)和心肌細胞凋亡，延緩心衰發(fā)展的作用。文小敏等[16]研究發(fā)現(xiàn)益氣活血方能夠降低心肌酶的釋放，減輕心肌的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，BHD組的血流動力學指標HR、LVSP、LVEDP、+dp/dtmax、-dp/dtmax在心肺復蘇后受損的程度均與復蘇組相一致。結(jié)果提示BHD無速效血管活性成分，在灌胃后2h內(nèi)并不能有效改善心臟血流動力學。本研究還發(fā)現(xiàn)，與復蘇組相比，BHD組血清CK-MB和cTnI濃度在ROSC后24h均明顯降低，提示BHD能夠穩(wěn)定心肌細胞膜，減輕心肌的缺血再灌注損傷，結(jié)合BHD組在2h內(nèi)的血流動力學與復蘇組相比無顯著差別，提示BHD的心臟保護作用可能不是通過穩(wěn)定心臟血流動力學起作用，應該有獨特的機制，有待進一步研究。

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