張富根 陳冬春 劉 祥 浙江省開化縣人民醫(yī)院外科 開化 324300梁 剛 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬二院外科

左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻是外科常見的急腹癥之一，由于回盲瓣的作用可引起閉瓣性腸梗阻，必須行外科急癥手術(shù)。急癥手術(shù)多采用I期切除吻合治療，但術(shù)后吻合口瘺時(shí)有發(fā)生。我院外科2000年1月—2010年1月共收治左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者58例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

58例左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻患者入院時(shí)均有腹痛、腹脹、嘔吐，肛門停止排便排氣。術(shù)前經(jīng)病史、體格檢查，結(jié)合腹部平片、B超、CT等明確診斷46例，剖腹探查確診12例。均急癥手術(shù)，其中5例因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移而行姑息性橫結(jié)腸造瘺術(shù)，另53例隨機(jī)分為一期吻合組27例，分期吻合組26例，兩組臨床資料見表1。

表1 兩組臨床資料比較 例

2 手術(shù)方法

全麻或加硬膜外麻醉，取膀胱截石位，取中下腹正中切口，切口旁貼一無菌大污物袋，打開腹腔探查，視腸管擴(kuò)張狀態(tài)，采取不同的腸灌洗方法。如果腸管顯著擴(kuò)張，張力高，采用雙向封閉式順行腸灌洗法，在腫瘤近端2～5 cm處作一合包，切開并置入直徑1.5～2 cm帶側(cè)孔的硅膠管，向盲腸方向插入15 cm左右，收緊合包線固定硅膠管，另一端按負(fù)壓吸引裝置。切斷結(jié)扎闌尾系膜，在中段切斷闌尾。闌尾腔內(nèi)插入氣囊導(dǎo)尿管至盲腸內(nèi)，氣囊注水10 mL，距盲腸1 cm處結(jié)扎闌尾固定導(dǎo)尿管。手術(shù)臺旁置一輸液架懸吊輸液瓶，自導(dǎo)尿管注入溫生理鹽水沖洗腫瘤近端結(jié)腸，直至排出清亮液體。拔除導(dǎo)尿管，切除闌尾，結(jié)扎闌尾根部，合包縫合將闌尾殘端埋入盲腸內(nèi)。拔除硅膠管，關(guān)閉腸壁切口，然后行結(jié)腸癌根治性切除吻合術(shù)。如果腸管擴(kuò)張程度不嚴(yán)重，特別結(jié)腸內(nèi)有較干結(jié)的糞塊時(shí)，則采用順行開放式腸灌洗術(shù)。先行腫瘤根治性切除，分離切除預(yù)切腸管的系膜，切斷結(jié)扎系膜根部血管，淋巴清掃后，切斷腫瘤遠(yuǎn)程腸管。保護(hù)好遠(yuǎn)斷端，近斷端和腫瘤放入手術(shù)臺邊的大污內(nèi)袋內(nèi)，靠近腫瘤切開近端腸壁，切口長度要大于腸管直徑。自小腸開始，擠出腸內(nèi)的糞便和積液，同法自闌尾腔內(nèi)插入導(dǎo)尿管，滴入大量溫生理鹽水沖洗至流出清亮液體。切斷近端腸管，切除腫瘤及遠(yuǎn)近端腸、系膜和淋巴結(jié)。在遠(yuǎn)斷端做一合包，插入沖洗導(dǎo)管，注入溫鹽水沖洗，助手?jǐn)U肛，沖洗液經(jīng)肛門流出，直至清亮為止。修剪兩斷端，用碘伏反復(fù)消毒，再行腸吻合術(shù)，修補(bǔ)系膜裂隙，用大量溫蒸餾水沖洗腹腔和切口，置腹腔引流管，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。分期吻合組腫瘤根治切除后，近端腸管拖至腹壁外做造口，遠(yuǎn)斷端關(guān)閉放回腹腔，2～3個(gè)月后，做好常規(guī)腸道準(zhǔn)備后，再次手術(shù)行腸吻合術(shù)。

3 治療結(jié)果

3.1 兩組術(shù)后住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較 Ⅰ期吻合組住院費(fèi)用低，平均住院時(shí)間短，與分期吻合組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 兩組術(shù)后住院費(fèi)用和住院時(shí)間比較

3.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 Ⅰ期吻合組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于分期吻合組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。本組無死亡病例，均痊愈出院。術(shù)后隨訪，目前健在的Ⅰ期吻合組16例，分期吻合組14例，其中生存5年以上，Ⅰ期吻合組10例，分期吻合組8例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 例

4 討論

結(jié)腸癌晚期，特別是左半結(jié)腸癌易并發(fā)急性腸梗阻，成為臨床常見的外科急腹癥之一，其發(fā)生率為7%～29%[1]，需要急癥手術(shù)治療。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，左半結(jié)腸壁薄，血供差，腸內(nèi)細(xì)菌含量高，在沒有術(shù)前腸道準(zhǔn)備下不宜行一期切除吻合。主張先在梗阻近端結(jié)腸造瘺，在充分腸道準(zhǔn)備條件下，1～2個(gè)月后再二期手術(shù)行根治性切除[2]。但這一方式增加了患者多次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，5年生存率也明顯降低。部分患者二期手術(shù)時(shí)因腫瘤轉(zhuǎn)移而失去根治機(jī)會(huì)[3]。文獻(xiàn)[4]報(bào)道大腸癌I期切除術(shù)的手術(shù)累計(jì)并發(fā)癥與病死率要明顯低于分期切除術(shù)，5年生存率則高于分期切除術(shù)。近年來主張左半結(jié)腸癌并腸梗阻行一期根治性切除吻合術(shù)的學(xué)者逐漸增多。但是由于左半結(jié)腸血供差，腸梗阻腸管擴(kuò)張，腸壁血流降低；左半結(jié)腸腔內(nèi)有大量糞便和細(xì)菌蓄積等原因，實(shí)施一期腸切除吻合術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。有些學(xué)者采用一期腫瘤根治切除+近端造瘺、二期吻合術(shù)，認(rèn)為這樣既可以一期根治腫瘤，也減少吻合口瘺發(fā)生。本組結(jié)果顯示，分期吻合術(shù)的吻合口瘺多于一期吻合術(shù)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。分期吻合術(shù)與一期切除吻合術(shù)相比住院時(shí)間明顯延長，住院費(fèi)用增多，而且需要再次手術(shù)，增加患者痛苦。一期切除吻合術(shù)存在的主要風(fēng)險(xiǎn)是并發(fā)吻合口瘺。清除含有大量細(xì)菌的糞便，腸道充分減壓，改善腸管血供，減輕腸壁水腫是預(yù)防吻合口瘺的關(guān)鍵。術(shù)中充分灌洗可使腸內(nèi)細(xì)菌含量降低至安全進(jìn)行結(jié)腸吻合水平，對防止吻合口瘺至關(guān)重要[5]。術(shù)中腸灌洗應(yīng)注意以下事項(xiàng)：①病程長、腸管擴(kuò)張顯著、腸壁菲薄的患者，采用雙向封閉式腸灌洗法，先清除腫瘤近端腸腔內(nèi)糞便，降低腸管壓力，再行根治性腫瘤切除術(shù)。以防操作不慎引起腸壁破裂穿孔，污染腹腔，毒素吸收致中毒性休克，危及生命。置出口導(dǎo)管時(shí)，容易糞便滲漏，注意保護(hù)腹腔和切口。②對于腸管擴(kuò)張不明顯，腸腔內(nèi)有干結(jié)糞塊的，采取開放式順行灌洗法。先擠凈腸腔內(nèi)糞便，再用鹽水沖洗，可明顯減少?zèng)_洗的時(shí)間和生理鹽水用量，而且腸管切開排糞之前已放入污物袋，不易造成污染。③遠(yuǎn)程腸管的灌洗也很重要，否則細(xì)菌易逆行污染吻合口。④灌洗要徹底，直至排出液體清亮為止。水溫維持在40℃左右，過冷易致腸壁血管收縮、痙攣，甚至栓塞，過熱易損傷腸壁黏膜。⑤因腸壁水腫質(zhì)脆，避免用吻合器吻合，釘座擠壓易損傷吻合口腸端，手工縫合打結(jié)要松緊適度，過緊易切割腸壁，而過松又縫合不緊，縫針間距稍密?？p合完畢吻合口表面一周涂上生物蛋白膠保護(hù)。術(shù)后及早補(bǔ)充血漿和人血白蛋白加強(qiáng)腸外營養(yǎng)，促進(jìn)水腫吸收。⑥70歲以上的老年人，特別伴有基礎(chǔ)疾病患者，盡量避免術(shù)中灌洗一期切除吻合術(shù)，宜采用分期手術(shù)，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[6]。

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