張 芳

（山東省德州聯(lián)合醫(yī)院急診科，山東 德州 253010）

有機磷農(nóng)藥是一種高效的殺菌劑，有機磷農(nóng)藥中毒是我院急診科 較為常見的急性中毒，它臨床以服毒自殺最為多見。是目前我國使用最廣，用量最大的一類農(nóng)藥，一般分為劇毒類、強毒類、低毒類，大多數(shù)有機磷具有特殊的蒜臭味，可通過消化道、呼吸道、皮膚黏膜等途徑吸收而迅速進入體內(nèi)引起中毒，對乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿蓄積，使其失去分解乙酰膽堿的能力，表現(xiàn)出過度興奮和中樞神經(jīng)抑制的一系列毒蕈堿、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，重癥患者來勢兇猛，病情變化快，病死率高，可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[1]。盡早采取正確洗胃、正確應用解毒藥及精心的護理是提高搶救成功率、降低病死率的關鍵。因此，快速、積極的搶救在后期的治療中至關重要。我科于2009年1月至2012年7月收治有機磷中毒患者，經(jīng)及時采取綜合搶救與護理措施，取得良好療效?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2009年1月至2012年7月收治的有機磷農(nóng)藥中毒患者40例，隨機分為觀察組和對照組各20例，觀察組男性8例，女12例；年齡18～55歲，平均26歲；服毒自殺者14例，誤服者4例，經(jīng)皮膚或呼吸道中毒2例；服毒至就診時間30min～2h，平均1h；臨床均表現(xiàn)為急性中毒癥狀與體征。依據(jù)有機磷中毒分級標準：輕度中毒4例，中度中毒10例，重度中毒6例。中毒種類：甲胺磷中毒12例，樂果中毒4例，敵百蟲中毒3例，氧樂果中毒1例。對照組，男性9例，女11例；年齡17～54歲，平均27歲；服毒自殺者13例，誤服者3例，經(jīng)皮膚或呼吸道中毒4例；服毒至就診時間20min～1.5h，平均1h；臨床均表現(xiàn)為急性中毒癥狀與體征。依據(jù)有機磷中毒分級標準：輕度中毒5例，中度中毒11例，重度中毒4例。中毒種類：甲胺磷中毒9例，樂果中毒5例，敵百蟲中毒4例，氧樂果中毒2例。兩組患者在性別、年齡、中毒方式、中毒種類、分級標準等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 急救方法

對照組僅給予院內(nèi)救護，觀察組在常規(guī)實施院內(nèi)救護的同時采取院前救護措施，具體方法如下。

1.2.1 院前救護

觀察組在常規(guī)實施院內(nèi)救護的同時，采取院前救護措施，急診科護士在接到有機磷農(nóng)藥中毒的急救電話時，護士應簡明問清患者的病情、具體位置、電話等，確保5min內(nèi)出診。上車后，及時電話與患者或家屬取得聯(lián)系，詳細詢問患者的具體情況，為患者贏得寶貴的搶救時間。接診到患者后，密切觀察患者的病情變化，必要時，實施緊急當場救護。迅速脫去污染衣服，確保呼吸道通暢，用清水徹底沖洗被污染的皮膚、頭發(fā)、眼及黏膜等部位，如更換衣物、溫水擦洗全身等措施。

1.2.2 急救護理

1.2.2.1 評估患者病情

密切監(jiān)測患者的呼吸、血壓、脈搏、體溫的變化，每5～15min測一次血壓、體溫、呼吸脈搏、觀察瞳孔及神志變化并做好記錄。對重度農(nóng)藥中毒的患者，病情重、轉(zhuǎn)變快，故應迅速建立可靠的靜脈通道，經(jīng)常巡視，注意患者肌力的情況。發(fā)現(xiàn)各種異常的表現(xiàn)，通知醫(yī)生予以積極處理。對有心、肺功能衰竭者，在洗胃過程中可能發(fā)生的意外要有充分的評估，盡量避免誤吸的發(fā)生。清除口腔異物，立即給予及時有效的洗胃，以排除胃中毒物，要做到及時、適量、持續(xù)、徹底。先出后入、快進快出、出入基本平衡的原則。洗胃越早，毒物吸收越少。時間以服藥后4～6h最佳。常用的洗胃液有水、碳酸氫鈉溶液與高錳酸鉀。洗胃液的溫度應適中，過熱可促進局部血液循環(huán)加快吸收，過涼促進胃腸蠕動，使毒物進入腸腔不利清除，甚至誘發(fā)寒戰(zhàn)。應與人體的體溫相近，一般溫度控制在30～38℃，我們常用的洗胃液為溫清水，但根據(jù)有關學者研究表明[2]，清水只起機械性的清除效果，不如碳酸氫鈉溶液與高錳酸鉀的效果好，在洗胃液中加入解磷定，使其與胃腸道的有機磷直接結(jié)合而起到解毒作用，減少了阿托品的用量，縮短了住院時間。動作要求輕柔迅速，以免引起或加重對食管及胃粘膜的損傷。我科均采用自動洗胃機洗胃反復洗胃，傳統(tǒng)洗胃方法洗胃管插入長度是45～55cm，胃管口徑越粗越好，以減少洗胃時間。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，延長胃管插入長度至55～70cm，使胃管達到胃底部，使進入的液體均能夠充分的被抽吸，從而減少洗胃時間，為患者贏得搶救時機。胃管插入每次灌洗量是300～400mL，總用水量30L左右，一般不超過40L，以防止胃擴張、水中毒、胃損傷等。注意觀察洗胃液的顏色、氣味及液量，洗胃過程中若出現(xiàn)腹痛及血性液應立即停止洗胃。洗胃液量無硬性規(guī)定，直至無有機磷氣味為止。洗胃后從胃管注入20%甘露醇250mL進行導瀉，以促使腸道內(nèi)毒物排出。洗胃的同時，迅速建立兩條靜脈通路，對重度有機磷農(nóng)藥患者，采用深靜脈穿刺置管術，并給予心電監(jiān)測和血氧飽和度的監(jiān)測，對伴有重度有機磷農(nóng)藥中毒的患者，由于呼吸道分泌物增多，隨時準備吸痰。保留胃管重復洗胃可清除胃殘毒，增加搶救成功率。安置在潔凈、通風良好的病室，保持病室安靜。

1.2.2.2 用藥護理

充分洗胃后遵醫(yī)囑使用阿托品，全程、細致的病情觀察和詳細記錄。根據(jù)醫(yī)囑使患者在短時間內(nèi)達到阿托品化。其指征：瞳孔較前散大，皮膚潮紅、黏膜干燥、肺部啰音消失，心率增快，重度中毒者可有輕度躁動。阿托品興奮心臟的作用很強，不能作為預防用藥，大量使用低濃度阿托品輸液時可發(fā)生血液低滲，發(fā)生溶血性黃疸[3]。因此，使用過程中應嚴密觀察病情變化，對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者進行特別病情記錄，以便做到治療過程中藥物用量增減有依據(jù)，既要積極足量用藥，又要謹慎細致觀察，特別注意阿托品過量與用量不足的鑒別。阿托品靜脈用藥后1～4min起效，8min血藥濃度達峰值，因此，如患者使用阿托品過量，患者出現(xiàn)躁動，只需暫停阿托品，密切觀察病情，待停藥3～5h后即可好轉(zhuǎn)。也可給予安定藥物。密切觀察病情變化，有機磷中毒患者在大劑量使用阿托品后，均有尿潴留，所以常規(guī)留置導尿管，定時沖洗膀胱，避免發(fā)生逆行感染。

1.2.2.3 心理護理

有機磷農(nóng)藥中毒者多為自殺中毒，護理人員對故意服毒輕生者不能輕視或取笑，要關心患者。在做好搶救護理工作的同時應主動與患者交流，待患者脫離險情而進入恢復期時，對患者進行有效的心理溝通，關心患者，讓患者感到生活的美好，降低其消極心理，和患者共同探討人生的價值，給予患者不同的解釋及安慰，同時做好家屬思想工作，爭取家屬配合，避免再次發(fā)生自殺的危險。對噴灑有機磷農(nóng)藥中毒的患者，應加強宣傳教育，提高自我保護意識，避免以外的發(fā)生。

1.2.2.4 基礎護理

有機磷中毒患者在插胃管、氣管插管時容易損傷口腔黏膜，造成細菌感染，所以，要做好患者的口腔護理，可給予適宜的口腔護理液進行操作。有機磷中毒后的最初72h，一般應臥床休息，樂果中毒者臥床應相對延長到5～7d。伴有明顯的心肌損害的患者，一般不要隨意下床活動，更不能外出離院。在飲食上，由于洗胃對胃黏膜造成或多或少的損害，因此，告知患者及家屬應先給予清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。

2 結(jié)果

2.1 兩組住院天數(shù)比較

觀察組患者的住院時間明顯短于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者住院天數(shù)比較

2.2 兩組搶救成功率比較

觀察組患者治愈20例，沒有死亡病例，搶救成功率為100%，對照組治愈18例，死亡2例，搶救成功率為90%，觀察組顯著高于對照組，兩組比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者搶救成功率比較

3 討論

急性有機磷農(nóng)藥中毒具有發(fā)病快、癥狀重等特點，徹底洗胃是搶救急性重度有機磷農(nóng)藥中毒的關鍵環(huán)節(jié)，護士在救護中，應熟練掌握相關知識，具備敏銳的觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆，要搶時間、爭速度，越早越好，提高急救的成功率。因此，采取院前急救護理具有不可替代的重要作用。護士熟練的護理技術和綜合處理問題的能力是做好各項急救準備工作的重要保證。綜上所述，有機磷中毒患者在常規(guī)實施院內(nèi)救護的同時，采取院前救護措施，有利于病情早日康復，減少住院時間，值得應用。

[1] 陳曉香.急性有機磷農(nóng)藥中毒的救治進展[J].中國全科醫(yī)學,2008,11(7B):1305.

[2] 林國棣,楊貴美,林彩鳳.基層醫(yī)院對有機磷農(nóng)藥中毒治療的體會[J].中國病案,2006,7 (1):46.

[3] 倪雪中.基層醫(yī)院有機磷中毒的救治及注意問題[J].醫(yī)學信息,2009,1(4):183.