李 紅 李玉平 馬青東

（呼倫貝爾市中蒙醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021001）

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例失眠時(shí)間達(dá)6個(gè)月以上，每晚睡眠時(shí)間少于4h。其中男9例，女21例；年齡最小18歲，最大65歲；病程最短6個(gè)月，最長(zhǎng)達(dá)6年之久。臨床表現(xiàn)：入睡困難、時(shí)寐時(shí)醒27例，徹夜不寐者3例。臨床癥狀：夜眠少寐多夢(mèng)，甚則徹夜不寐，表情呆板，沉默少語(yǔ)，神情沮喪，多疑煩躁易怒，口苦，或心中郁悶不舒，頭昏頭暈，驚惕不安，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔白或白膩或黃或黃膩，脈細(xì)弦或弦數(shù)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照國(guó)際通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)及《中國(guó)精神障礙分類(lèi)及診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）并結(jié)合中國(guó)人睡眠生活特點(diǎn)，初步擬定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①睡眠障礙：包括難以入睡，久不能眠，或間斷多醒，整夜多夢(mèng)，似睡非睡或早醒，醒后不能再入睡，或通宵難眠。②上述睡眠障礙每周至少發(fā)生3次，并持續(xù)2周以上。③白天出現(xiàn)精神疲乏不振，或頭暈頭脹、心慌心煩等癥狀， 影響工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)活動(dòng)功能。④不是軀體疾病，或其他精神疾病的并發(fā)癥狀。⑤按國(guó)際通用的SPIEGEL量表6項(xiàng)內(nèi)容(入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、夜醒次數(shù)、睡眠深度、做夢(mèng)情況、醒后感覺(jué)) 檢測(cè)評(píng)分≥9分、＜12分為失眠；≥12分為失眠。失眠癥程度：≥12分為輕度失眠癥；≥18分為中度失眠癥；≥24分為重度失眠癥。

1.3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

納入病例標(biāo)準(zhǔn)：具有失眠典型癥狀，持續(xù)在6月以上，符合中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者，可納入實(shí)驗(yàn)病例。

排除病例標(biāo)準(zhǔn)：①凡是全身性疾病如疼痛、發(fā)熱、咳嗽、手術(shù)等，以及外界環(huán)境干擾因素引起者。②年齡在18周歲以下或70歲以上者，妊娠或哺乳期婦女。③合并有心血管、肺、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病，精神病患者。④排除軀體疾病或精神障礙癥狀導(dǎo)致的繼發(fā)性失眠。⑤如果失眠是某種軀體疾病或精神障礙（如抑郁癥）癥狀的一個(gè)組成部分，不另診斷為失眠癥。

1.4 治療方法

基礎(chǔ)方(柴胡加龍骨牡蠣湯)：柴胡20g，桂枝10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，茯苓30g，代赭石30g，炒黃芩10g，法半夏12g，大黃6g，黨參10g，遠(yuǎn)志25g，五味子20g，酸棗仁20g，合歡花20g，夜交藤25g，生姜8g，大棗6枚。生龍骨，生牡蠣，代赭石先煎30min，大黃后下。每日1劑，水煎400mL，分2次服，1周為1個(gè)療程。

辯證加減：痰濁盛者，加膽南星、浙貝母、郁金、竹茹等以助化痰開(kāi)竅；瘀象明顯者，酌加丹參、赤芍、牛膝、桃仁、紅花加強(qiáng)活血化瘀。心脾兩虛者可合用歸脾湯，氣血雙調(diào)；陰陽(yáng)兩虛者，合用二仙湯以陰陽(yáng)并治.

治療期間，給予患者以下生活方式指導(dǎo)：①早晨定時(shí)起床，做不少于10min適度體育鍛煉，晚上避免劇烈運(yùn)動(dòng)和用腦過(guò)度及熬夜，定時(shí)睡覺(jué)。②下午、晚上避免飲酒、濃茶和咖啡，晚餐也不能吃得過(guò)飽。③每天必須堅(jiān)持午睡15min。④選擇安靜舒適的環(huán)境居住，睡前用溫水洗腳。⑤如不能入睡可以在床上閉目養(yǎng)神，如果半夜醒來(lái)，最好不要起床，也不要睜眼，如必須起床，也不要開(kāi)燈或?qū)艄庹{(diào)至昏暗狀態(tài)。⑥治療期間，調(diào)整好自己的心態(tài)。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中有關(guān)治療失眠的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定[1]和SPIEGEL量表評(píng)分結(jié)合采用減分率方法作出療效評(píng)價(jià)，分4級(jí)：臨床痊愈、顯效、有效、無(wú)效。一般療程為8周，于服藥前、服藥后第2周、第4周、第6周、第8周各測(cè)一次。然后設(shè)計(jì)分別求出第2周、第4周、第6周、第8周睡眠改善情況，最終療效以第8周檢測(cè)結(jié)果數(shù)據(jù)作出統(tǒng)計(jì)。臨床痊愈：指癥狀完全或基本消失，SPIEGEL量表減分率≥80%。顯效：指癥狀基本消失，SPIEGEL量表減分率≥50%。有效：指癥狀有改善或部分癥狀改善，SPIEGEL量表減分率≥30%無(wú)效：無(wú)變化或加重，SPIEGEL量表減分率＜30%。

2.2 結(jié)果

見(jiàn)表1。

表1 30例患者治療前、后SPIEGEL量表的評(píng)分減分率 n＝30

3 典型病例

患者女性，45歲?；颊咭浴笆?年，加重1個(gè)月”為主訴就診。3年前，患者因家庭糾紛，開(kāi)始出現(xiàn)夜間入睡困難，時(shí)寐時(shí)醒，夜間睡眠時(shí)間約2～3h，白天感乏力。在多家醫(yī)院就診，多次做頭顱CT、腦電圖均未發(fā)現(xiàn)異常，均診斷為“神經(jīng)衰弱”，給予安定、舒樂(lè)安定、多慮平、百憂(yōu)解、谷維素、安神補(bǔ)腦液藥物治療，初服尚能入睡三、四小時(shí)，后服藥亦無(wú)濟(jì)于事。1個(gè)月前，患者又因家庭不和，病情加重，夜不能寐，伴胸脅滿(mǎn)悶煩躁多言錯(cuò)語(yǔ)、驚惕不安、舌質(zhì)紅、苔白膩、脈弦細(xì)。診為失眠，證屬肝膽郁熱、痰熱上擾、心神不寧，方用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療：柴胡20g，桂枝10g，生龍骨（先煎）20g，生牡蠣（先煎）20g，代赭石（先煎）30g，茯苓30g，黃芩10g，法半夏12g，大黃（后下）6g，黨參10g，香附15g，丹參15g，赤芍10g，遠(yuǎn)志25g，五味子20g，酸棗仁20g，合歡花20g，夜交藤25g，生姜8g，大棗6枚水煎服，每日1劑。服藥12劑后諸癥緩解，夜間能睡4h左右，繼續(xù)服藥至2.5周，諸癥消失，每晚能睡6h以上，隨訪(fǎng)半年無(wú)復(fù)發(fā)。

4 體 會(huì)

失眠是指心神失養(yǎng)或心神不寧而經(jīng)常不能獲得正常睡眠，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有記載，稱(chēng)為“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”，多因情志所傷，病后、年邁、稟賦不足等而致陰陽(yáng)失調(diào)，氣血失和所致?！秱摗?07條云：“傷寒八九日，下之，胸滿(mǎn)煩驚，小便不利， 譫語(yǔ)，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之[2]。徐靈胎在《傷寒論類(lèi)方》中云“此乃正氣虛耗，邪已入里，而復(fù)外擾三陽(yáng)，故現(xiàn)癥錯(cuò)雜，藥亦隨癥施治，真神化天方者也”然本方不惟治此變證，歷代醫(yī)家經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐早已擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍，廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病的治療。本方由柴胡、黃芩、半夏、人參、桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹、生姜、大棗等十二味藥組成，全方具有疏肝利膽、調(diào)和氣血、化痰解郁、鎮(zhèn)驚安神之功效，用于失眠癥的治療可謂暗合病機(jī)。著名傷寒學(xué)家劉渡舟教授曾運(yùn)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神類(lèi)疾病，取得了顯著的療效[3]。

柴胡加龍骨牡蠣湯方藥分析：①柴胡與黃芩疏肝解郁、清熱瀉火?！妒┙衲珜?duì)藥》[4]說(shuō)：“柴胡苦平，疏肝開(kāi)郁，和解退熱，升舉陽(yáng)氣；黃芩苦寒，清熱燥濕，瀉火解毒，止血，安胎。二藥相合，升清降濁，調(diào)和表里，和解少陽(yáng)，清少陽(yáng)之邪熱甚妙?！蓖瑫r(shí)柴胡倍于黃芩，更突出了解郁作用。②龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，祛痰鎮(zhèn)驚?！妒┙衲珜?duì)藥》曰：“龍骨質(zhì)體重墜，為化石之屬，功專(zhuān)平肝潛陽(yáng)；牡蠣質(zhì)體沉重，功擅斂陰潛陽(yáng)、化痰軟堅(jiān)”。張錫純?cè)疲骸褒埞侨敫我园不?，牡蠣入肺以定魄?；昶钦咝纳裰筝o右弼也”。③半夏、茯苓，化痰宣竅安神。失眠癥之情緒低下、神志癡呆、活動(dòng)減少正為痰濁閉阻心竅所致。二者相合，不僅可以化痰濁，又能鎮(zhèn)靜安神。④大黃、桂枝可破瘀血，通腦竅。瘀血在失眠癥的病機(jī)中也占據(jù)著重要的位置。大黃為破血逐瘀之品；桂枝能入血分通心陽(yáng)。二者相輔相成。⑤黨參、茯苓、大棗健脾養(yǎng)營(yíng)，共同起到補(bǔ)養(yǎng)心脾的作用，對(duì)失眠癥的身體疲乏、精力不足等癥狀有良好的改善作用。⑥關(guān)于應(yīng)用桂枝的另一涵義。本方中人參、大棗、龍牡、黃芩、大黃、鉛丹等陰柔頑鈍之品，于治痰氣郁結(jié)證不宜。桂枝辛溫，能活血通脈，振奮陽(yáng)氣，具靈動(dòng)之性，配于方中則諸陰藥得活，陰陽(yáng)相配，動(dòng)靜結(jié)合，解郁化痰、鎮(zhèn)靜安神之效始顯。⑦至于鉛丹一藥，《本草綱目》謂“鉛丹體重而性沉，味兼鹽、礬走血分，能墜痰祛怯，故治驚癇癲狂，吐逆反胃有奇功”。但因臨床上曾有服用鉛丹中毒的報(bào)道，因此臨床上常以代赭石代替，效果不減，且無(wú)鉛蓄積中毒之憂(yōu)。

著名中醫(yī)學(xué)家岳美中教授對(duì)本方的闡述更為精辟，其認(rèn)為“柴胡加龍骨牡蠣湯是取小柴胡湯而去甘草以調(diào)和肝膽，加桂枝抑上沖之氣，龍牡是攝納浮陽(yáng)之要藥，且龍牡得半夏與所加之茯苓，能豁肝膽之驚痰，又導(dǎo)以大黃，則痰滯更得下行，去鉛丹不用是恐久服中鉛毒，而療效不減。總的方義是和解肝膽，協(xié)調(diào)上下，使滯塞之氣機(jī)得暢，橫肆之勢(shì)得柔[5]”。

如此，本方經(jīng)由小柴胡湯加減化裁，藥味少而精，且皆有藥對(duì)配伍之效。諸藥相合，始有疏肝氣、瀉郁火、化痰瘀、鎮(zhèn)心神之功?，F(xiàn)代臨床研究也表明，柴胡加龍骨牡蠣湯能調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能，協(xié)同興奮與抑制，具有鎮(zhèn)靜，改善睡眠之效[6]。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[S].第1輯.1993:186.

[2] 熊曼琪.傷寒學(xué)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2005:283.

[3] 劉渡舟著,王慶國(guó),李宇航,等.劉渡舟傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:115.

[4] 呂景山.施今墨對(duì)藥[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004:59-207.

[5] 中國(guó)中醫(yī)研究院.岳美中醫(yī)案集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:79.

[6] 孫曉波,徐惠波.現(xiàn)代藥理與臨床[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2005:117.