陳李華，曹海軍，陳文果，章 宏，單國棟，李 霖，張冰凌，姜玲玲，陳洪潭，丁凱麗，方 英，程 瑛，吳忱姣，厲有名

(1.浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院消化科，浙江杭州310003;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院消化科，浙江杭州310006;3.浙江省東陽市人民醫(yī)院消化科，浙江東陽322100)

消化道出血是臨床常見病癥，大部分可以通過常規(guī)內(nèi)鏡檢查探明原因，但約有5%的病例無法通過上述檢查明確診斷，通常被稱為不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，其病變多位于小腸。2001年雙氣囊內(nèi)鏡(double balloon endoscopy，DBE)的發(fā)明和應用使小腸出血的病因診斷有了明顯提高。浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院于2007年1月開始應用DBE，至2010年9月共檢查近300例，現(xiàn)回顧性分析因OGIB而相繼行DBE檢查的103例患者資料。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007年1月至2010年9月共有103例患者因OGIB而相繼行DBE檢查。其中，男性58例，女性45例，年齡16～86歲，平均(52.0±16.1)歲。

1.2 儀器設(shè)備 日本富士寫真光機株式會社生產(chǎn)的雙氣囊電子小腸鏡(Fujinon EN-450P5/20)。整個操作系統(tǒng)由主機、內(nèi)鏡、外套管和氣泵四部分組成。內(nèi)鏡和外套管前端各安裝一個可充氣、放氣的氣囊，兩個氣囊分別連接于根據(jù)氣囊壁壓力不同而自動調(diào)整充氣量的專用氣泵。

1.3 術(shù)前準備 患者術(shù)前無渣飲食1 d，禁食1餐，術(shù)前5 h服用瀉藥，總飲水量控制在3 000 ml左右，口服消泡劑。術(shù)前5 min分別肌注咪達唑侖針2.5 mg和丁溴東莨菪堿針10 mg。經(jīng)口進鏡者口服2%鹽酸利多卡因膠漿10 ml，行口咽部局部麻醉，一般情況欠佳者給予吸氧及心電監(jiān)護。

1.4 DBE操作 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查等初步判斷病灶的位置，選擇經(jīng)口或經(jīng)肛進鏡，無法確定者一般選經(jīng)口進鏡。

以下情形結(jié)束進鏡:①找到能夠解釋原因的病灶;②操作時間過長患者無法耐受;③一側(cè)進鏡檢查完成一半以上小腸尚未發(fā)現(xiàn)病變的，擬從對側(cè)進鏡。

2 結(jié)果

103例患者中男性略多于女性，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.070)，其中＜45歲28例，≥45歲75例，兩者差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001，表1)。103例患者共行116次DBE檢查，經(jīng)口進鏡86次，經(jīng)肛進鏡30次，其中2例通過1次經(jīng)口進鏡完成全小腸檢查。經(jīng)口或經(jīng)肛者一般進鏡至1/2～2/3小腸或觀察到明顯病變處。

2.1 檢查結(jié)果 103例患者中DBE總共檢出陽性病灶66例(64.1%);DBE檢查陰性的37例中分別通過手術(shù)(8例)、膠囊內(nèi)鏡(18例)、胃鏡(1例)、腸鏡(1例)檢查發(fā)現(xiàn)病變，共有94例明確診斷，另有9例(8.7%)最終未能明確病因。病灶位于常規(guī)胃鏡能檢出的部位4例(3.9%)，分別為胃底恒徑動脈畸形1例、十二指腸球部潰瘍2例、十二指腸Brunner腺瘤1例;病灶位于近段小腸(十二指腸三、四段和空腸)58例(56.3%)、遠段小腸(回腸)31例(30.1%)、空回腸同時發(fā)現(xiàn)病變1例。近段小腸與遠端小腸病變檢出率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。本組患者最常見病變?yōu)樾∧c腫瘤32例(31.1%)，分布于近段小腸26例、遠段小腸5例、十二指腸降部Brunner腺瘤1例(表2)，近段小腸腫瘤多于遠段小腸，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001);腫瘤性質(zhì)分別為良性14例(間質(zhì)瘤6例、脂肪瘤3例、錯構(gòu)瘤2例、血管瘤1例、十二指腸降部Brunner腺瘤和神經(jīng)節(jié)細胞性副神經(jīng)節(jié)瘤各1例)，惡性18例［惡性間質(zhì)瘤9例(圖1-1)、非霍奇金淋巴瘤5例(圖1-2)、腺癌4例］，惡性腫瘤略多于良性腫瘤，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.454)。其次為血管畸形23例(22.3%，圖1-3)，分布于近段小腸15例、遠段小腸7例、胃底恒徑動脈畸形1例(表2)，近段小腸血管畸形較遠段小腸多見，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.038)。單純性潰瘍10例(9.7%，圖1-4)，近段小腸與遠段小腸檢出率相比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.656)?？肆_恩病7例(6.8%，圖1-5)，遠段小腸多于近段小腸(P=0.029)。其他原因有小腸憩室5例(4.9%)、過敏性紫癜腹型5例(4.9%，圖1-6)。

2.2 手術(shù)結(jié)果 本組有28例(27.2%)患者因發(fā)現(xiàn)腫瘤或診斷不明在本院接受手術(shù)治療或探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例患者同時患有小腸間質(zhì)瘤和小腸異位胰腺(病理證實)，并證實出血源于異位胰腺。

2.3 耐受性和安全性 因DBE操作時間較長，經(jīng)肛進鏡者耐受性較經(jīng)口者好。部分患者檢查時出現(xiàn)惡心、嘔吐或不同程度的腹脹、腹痛等癥狀，一般能夠耐受，檢查結(jié)束后癥狀自行消失。部分經(jīng)口進鏡者出現(xiàn)咽喉部不適或輕度疼痛、擦傷，一般檢查結(jié)束后可自行緩解。所有患者均未行麻醉，術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)消化道出血、穿孔、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。

表1 年齡、性別與OGIB病因的關(guān)系Table 1 The relationship of age，gender and OGIB

表2 DBE檢查結(jié)果Table 2 The results of DBE examination(例)

3 討論

DBE是一種可以通過經(jīng)口或經(jīng)肛途徑完成全小腸檢查的全新小腸檢查方法，研究顯示，其對小腸疾病具有良好的診斷價值，不明原因消化道出血是其主要適應證之一。與膠囊內(nèi)鏡相比，DBE具有圖像清晰、盲區(qū)較少、操作可控、能行活檢以及多種內(nèi)鏡下干預和治療等優(yōu)點。

國外樣本量超過百例的研究認為，DBE對OGIB的診斷率為42.9% ～73%，本組患者陽性檢出率達64.1%，與文獻報道基本相近。本組患者操作時均未麻醉，術(shù)后均無明顯并發(fā)癥，提示DBE檢查安全性較好。檢查結(jié)果陰性的37例中有27例為單側(cè)進鏡，其中有13例病灶被證實位于進鏡的對側(cè)端小腸，若行雙側(cè)進鏡則有可能提高陽性檢出率;一些疾病(如血管畸形)在出血停止時檢查較易漏診，若在出血時檢查也可能提高陽性率。另外，有9例因放棄進一步診治，最終未能明確病因。

本組患者男性與女性O(shè)GIB的構(gòu)成比并無顯著性差異，但45歲以上的患病者多于44歲以下的患病者，最為多見的原因為小腸腫瘤和血管畸形。小腸腫瘤雖僅占整個胃腸道腫瘤的3% ～6%，但其臨床診斷難度最大。在本組OGIB病例中，小腸腫瘤(31.1%)引起出血最多見，與Delvaux等的報道基本一致。且近段小腸腫瘤多于遠段小腸腫瘤，而良性腫瘤與惡性腫瘤發(fā)病率相差不大。各類小腸腫瘤中以間質(zhì)瘤較為多見，與 Sun等的研究相符。DBE可以進入到小腸較深的部位，經(jīng)口或經(jīng)肛進鏡均能進入1/2～2/3小腸，甚至一次完成全小腸檢查，能直觀地顯示病灶，獲取組織行病理學分析，是目前診斷小腸腫瘤較為可靠的方法。國外報道血管畸形是小腸出血最為常見病變，本組病例血管畸形占22.3%，與國外研究基本相近。

圖1 OGIB患者典型雙氣囊內(nèi)鏡圖片F(xiàn)ig.1 DBE findings of OGIB patients

總的來說，近段小腸病變較遠近段小腸多見，但本研究經(jīng)口進鏡次數(shù)多于經(jīng)肛進鏡，且無法做到每例患者均行全小腸檢查，故存在一定選擇偏倚。然而，經(jīng)口進鏡對操作者而言比較容易，因避開了盤曲的大腸，可以進鏡更深。故當無法初步判定病灶位置時，在患者配合度好的情況下，可以優(yōu)先選擇經(jīng)口進鏡，與Safatle-Ribeiro等的觀點一致。但這一觀點并沒有在小腸鏡操作者中達成共識，因為經(jīng)肛進鏡患者耐受性更好，Yamamoto等傾向于首選經(jīng)肛進鏡。本組病例克羅恩病遠段小腸多于近段小腸，與 Mehdizadeh等的研究結(jié)果一致，若懷疑此病，可首選經(jīng)肛進鏡。國外有研究認為，DBE檢查發(fā)現(xiàn)胃鏡漏診病例約10.2%～42%。本組資料中也有4例(3.9%)位于常規(guī)胃鏡能檢出的部位，故行DBE時仍應注意仔細探查上消化道。

本研究應用DBE對103例OGIB患者進行檢查并對其結(jié)果進行分析，提示DBE大大提高了小腸疾病的檢出率，減少了剖腹探查手術(shù)的幾率。小腸腫瘤和血管畸形為OGIB最常見原因;近段小腸病變較遠段小腸多見，且經(jīng)口進鏡操作相對容易，當無法初步判定病灶位置時，可以優(yōu)先選擇經(jīng)口進鏡。DBE檢查耐受性良好、安全性高，值得在OGIB患者中推廣。

［1］YAMAMOTO H，SEKINE Y，SATO Y，et al.Total enteroscopy with a nonsurgical steerable doubleballoon method ［J］.Gastrointest Endosc，2001，53(2):216-220.

［2］WU Cheng-rong，HUANG Liu-ye，SONG Bo，et al.Application of double-balloon enteroscopy in the diagnosis and therapy of small intestinal disease［J］.Chin Med J，2007，120(23):2075-2080.

［3］MATSUMOTO T，ESAKI M，MORIYAMA T，et al.Comparison of capsule endoscopy with the doubleballoon method in patients with obscue bleeding andpolyposis［J］.Endoscopy，2005，37:827-832.

［4］NAKAMURA M，NIWA Y，OHMIYA N，et al.Preliminary comparison of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with suspected small-bowel bleeding ［J］.Endoscopy，2006，38(11):59-66.

［5］HEINE G D，HADITHI M，GROENEN M J，et al.Double-balloon enteroscopy:indications，diagnostic yield，and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease ［J］.Endoscopy，2006，38(1):42-48.

［6］PILLEUL F，PENIGAUD M，MILOT L，et al.Possible small-bowel neoplasms:contrast-enhanced and water-enhanced multidetector CT enteroclysis［J］.Radiology，2006，241(3):796-801.

［7］DELVAUX M，F(xiàn)ASSLER I，GAY G.Clinical usefulness of the endoscopic video capsule as the initialintestinalinvestigation in patients with obscure digestive bleeding:validation of a diagnostic strategy based on the patient outcome after 12months［J］.Endoscopy，2004，36:1067-1073.

［8］SUN Bo，RAJAN E，CHENG Shi-dan，etal.Diagnostic yield and therapeutic impact of doubleballoon enteroscopy in a large cohort of patient with obscure gastrointestinalbleeding ［J］.Am J Gastroenterol，2006，101:2011-2015.

［9］YAMAMOTO H，KITA H，SUNADA K，et al.Clinical outcomes of double-balloon endoscopy for the diagnosis and treamentofsmall-intestinal diseases［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2004，2(11):1010-1016.

［10］SCHAFER C，ROTHFUSS K，KREICHGAUER H P，et al.Efficacy of double-balloon enteroscopy in the evaluation and treatment of bleeding and nonbleeding small bowel disease ［J］.Z Gastroenterol，2007，45(3):237-243.

［11］SAFATLE-RIBEIRO A V，KUGA R，ISHIDA R，et al.Isdouble-balloon enteroscopy an accurate method to diagnose small-bowel disorders［J］.Surg Endosc，2007，21:2231-2236.

［12］MEHDIZADEH S，HAN N J，CHENG D W，et al.Success rate of retrograde double-balloon enteroscopy［J］.Gastrointestinal Endosc，2007，65(4):633-639.

［13］DESCAMPS C，SCHMIT A，VAN GOSSUM A.Missed upper gastrointestinal tract lesions may explain occult bleeding ［J］.Endoscopy，1999，31:452-455.

［14］HAYAT M，AXON A T R，O＇MAHONY S.Diagnostic yield and effect on clinical outcomes of push enteroscopy in suspected small-bowel bleeding［J］.Endoscopy，2000，32:369-372.