張雅蘭 王曉媛 王自輝 段旭東 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院中醫(yī)科，河北 石家莊 050000)

壓力性潰瘍是長(zhǎng)期臥床患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，重癥壓力性潰瘍嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。壓力性潰瘍局部創(chuàng)面的臨床處理是影響壓力性潰瘍臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素。研究表明中藥外用治療壓力性潰瘍具有消除創(chuàng)面感染、炎癥反應(yīng)，清除壞死組織，加速創(chuàng)面愈合的作用，其療效優(yōu)于單純西藥治療。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)，是人體體內(nèi)最強(qiáng)的一種血管生長(zhǎng)因子，在刺激血管的發(fā)生與生長(zhǎng)及維持血管壁的完整性和通透性方面均有重要意義。本研究擬觀察壓力性潰瘍患者局部組織的VEGF等的變化及其形成機(jī)制，并觀察中藥對(duì)壓力性潰瘍患者局部組織的VEGF的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 2007年11月至2009年4月我院門診及住院的壓力性潰瘍患者，采用隨機(jī)數(shù)字表方法將其分成兩組:治療組57例，男30例，女27例，平均(66.5±9.0)歲，其中腦血管病24例;截癱5例，外傷及手術(shù)相關(guān)性疾病20例，肝臟疾病1例，內(nèi)分泌疾病7例。對(duì)照組52例，男25例，女27例，平均(67.4±8.8)歲，其中腦血管病22例，截癱3例，外傷及手術(shù)相關(guān)性疾病17例，肝臟疾病2例，內(nèi)分泌疾病5例，心血管疾病3例。兩組患者的年齡、病程、病情等資料比較無(wú)顯著性差異。

1.2 標(biāo)準(zhǔn) ①一般診斷標(biāo)準(zhǔn)參照壓力性潰瘍分期標(biāo)準(zhǔn)〔1〕進(jìn)行分類Ⅰ期:局部皮膚發(fā)紅，遷延24 h不消退。Ⅱ期:皮下形成水皰，結(jié)成痂殼或表皮潰破。Ⅲ期:潰爛深達(dá)皮下組織，常呈灰白色，時(shí)有膿性分泌物。Ⅳ期:潰爛深達(dá)肌肉甚至骨組織常有臭味，表面壞死組織多。②病例納入標(biāo)準(zhǔn):Ⅲ期、Ⅳ期壓力性潰瘍納入治療組、對(duì)照組。病例排除標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ期、Ⅱ期壓力性潰瘍排除。對(duì)選擇病例進(jìn)行臨床壓力性潰瘍分度的確定:由兩名醫(yī)師共同檢查患者，共同判定患者壓力性潰瘍分期。

1.3 治療方法 治療組:先采用細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)中高敏的抗生素靜點(diǎn)及沖洗傷口，手術(shù)清除局部壞死組織，中藥化腐清瘡后采用黃連紗條引流、外敷。如果分泌物較多可每日換藥一次;如果分泌物較少，可2～3 d換藥1次，1個(gè)月為1療程。黃連紗條制法:組成為黃連、黃柏、姜黃、當(dāng)歸、生地等。將上藥入麻油炸枯去渣，入無(wú)菌紗布蘸取藥液濕敷創(chuàng)面或引流。對(duì)照組:先采用細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)中高敏的抗生素靜點(diǎn)及沖洗傷口，在清除壞死組織清創(chuàng)后，采用利凡諾(雷佛努爾)紗條引流、外敷。換藥的時(shí)間同治療組。取組織的時(shí)間與治療組相同。

1.4 日常護(hù)理 患者全部使用自動(dòng)充氣防壓力性潰瘍氣墊。保持床單清潔、平整、干燥，減少局部摩擦，翻身1次/2 h，夜間不超過(guò)3 h，昏迷、肥胖或不宜翻身者，抬高床腳30°～40°，每1～2 h用10 cm軟墊墊于患者腰骶部，增加局部通透性，減輕局部壓力。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 各組治療前及第1、2療程末分別以安舒妥貼膜外覆創(chuàng)面。細(xì)紅筆沿創(chuàng)緣畫線，按貼膜上的方格數(shù)計(jì)算創(chuàng)面面積，其中上、左側(cè)壓線方格不計(jì)入，下、右側(cè)壓線方格計(jì)入。臨床治愈:痊愈為潰瘍面完全愈合，已形成瘢痕或痂皮。顯效:潰瘍面面積減少＞70%;有效:減少30% ～70%;無(wú)效:減少＜30%。治療前及治療1，2個(gè)療程后分別取出各組局部組織通過(guò)免疫組織化學(xué)方法檢測(cè)細(xì)胞中的VEGF的表達(dá)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，有效率采用χ2檢驗(yàn)，VEGF的表達(dá)采用t檢驗(yàn)，不同組別間進(jìn)行對(duì)比，采用兩獨(dú)立樣本比較t檢驗(yàn)，相同組別不同治療時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比，采用3個(gè)樣本比較的單因素方差分析。

2 結(jié)果

應(yīng)用外用中藥黃連紗條對(duì)壓力性潰瘍進(jìn)行治療取得很好的效果，治療組總有效率93%(痊愈20例，顯效11例，有效22例)，對(duì)照組的總有效率為76.9%(痊愈11例，顯效10例，有效19例);從治療前后潰瘍面積變化情況看，治療組促進(jìn)潰瘍愈合的功效明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);治療前后瘡面感染情況，治療組在改善瘡面感染情況方面優(yōu)于對(duì)照組;而治療后壓力性潰瘍局部組織VEGF的表達(dá)也是治療組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 相同治療時(shí)間點(diǎn)兩組組織內(nèi)VEGF的表達(dá)(±s)

表1 相同治療時(shí)間點(diǎn)兩組組織內(nèi)VEGF的表達(dá)(±s)

與對(duì)照組比較:1)P＜0.05

時(shí)間點(diǎn) 對(duì)照組(n=52) 治療組(n=57)0.5442±0.0274 0.5353±0.0680治療1療程 0.6362±0.0605 0.7016±0.06411)治療2療程 0.4990±0.0155 0.9598±0.02251)治療前

3 討論

壓力性潰瘍局部創(chuàng)面的臨床處理是影響壓力性潰瘍臨床轉(zhuǎn)歸的重要因素。外用藥的作用及療效分析《醫(yī)學(xué)源流》:“外科之法，最重外治”。外用中藥，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為具有改善微循環(huán)，糾正血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)局部組織修復(fù)作用可以直接進(jìn)入深部膿腔和肌腱間隙，清除創(chuàng)面的致病菌，引流潛腔中的膿液，有效地防止和控制感染的發(fā)生〔2〕;中藥外用可以將藥物直接作用患處部位，使其有效成分直接被局部皮膚吸收，還能加速壞死組織自溶和保持瘡面的濕潤(rùn)，簡(jiǎn)化清創(chuàng)過(guò)程，減少繼發(fā)性損害。同時(shí)濕潤(rùn)的瘡面能保護(hù)肉芽顆粒，有助于瘡面的上皮化，促進(jìn)瘡面愈合，從而減少致殘率〔3〕。本課題中的中藥黃連紗條外用，采用祛腐生肌，煨膿長(zhǎng)肉的理論，只有腐肉脫落，才能長(zhǎng)出肉芽，迅速愈合。中藥所煨之膿不是壞死組織溶解而產(chǎn)生的，而是血漿內(nèi)的各種成分自血管向外滲出的物質(zhì)，如單核巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞，成纖維細(xì)胞等。其中巨噬細(xì)胞被認(rèn)為是細(xì)胞修復(fù)的“指導(dǎo)員”，它刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生傷口血管生長(zhǎng)因子促進(jìn)肉芽形成，同時(shí)，中藥外敷增加膿液滲出。

VEGF有4種不同的亞型，在人類細(xì)胞中的氨基酸殘基數(shù)分別為121，165，189，206，是由同一基因因 mRNA 剪接差異而生成的不同表達(dá)產(chǎn)物。VEGF在體內(nèi)可以增加血管通透性，促進(jìn)血管生成;在體外則作為內(nèi)皮細(xì)胞選擇性的有絲分裂原。VEGF是內(nèi)皮細(xì)胞特異性的，它能改變內(nèi)皮細(xì)胞的基因表達(dá)。VEGF的表達(dá)情況基本可以展現(xiàn)組織修復(fù)再生的情況。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)壓力性潰瘍治療方法很多，常用的有外科手術(shù)、換藥及特殊設(shè)備治療等方法，外科手術(shù)雖然可較好地去除潰瘍面壞死組織，但由于重度壓力性潰瘍患者多伴有其他疾病如心腦血管疾病，單純手術(shù)可能加重患者原發(fā)病從而產(chǎn)生更大危險(xiǎn)。單純換藥對(duì)重度壓力性潰瘍效果較差，耗時(shí)較長(zhǎng)，因而應(yīng)用受限，多用于輕度壓力性潰瘍。故對(duì)重度壓力性潰瘍的治療多傾向采用聯(lián)合治療，以手術(shù)去除壞死組織，外用抗生素、消毒劑以抗感染，加速傷口愈合。一些著名的中藥方劑近年來(lái)的藥理研究表明都具有良好的抗菌消炎，去除壞死組織，促進(jìn)傷口生長(zhǎng)的作用，而且具有一藥多用，費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，適合臨床使用。

1 殷 磊，于艷秋.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)〔M〕.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:132.

2 矯浩然，李云平.張庚揚(yáng)教授診治糖尿病足經(jīng)驗(yàn)〔J〕.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2003;9(4):311-3.

3 張潤(rùn)玲，王 琴，張 贇.中藥外洗治療輔助治療糖尿病足25例〔J〕. 陜西中醫(yī)，2005;26(10):1054-5.