李 季 孫 微 劉 潔 (沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院沈洲醫(yī)院超聲科，遼寧 沈陽(yáng) 110002)

心臟同步化治療(CRT)是一種新穎有效的治療心衰和長(zhǎng)QRS間期綜合征患者的方法。隨機(jī)對(duì)照研究表明，CRT對(duì)于患者癥狀、功能改善和左室重構(gòu)有很好的療效〔1～3〕。但是有1/3的患者對(duì)治療無(wú)明顯臨床效果或者左室重構(gòu)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，而且這部分患者也是根據(jù)入選CRT標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇的。在一系列研究中超聲心動(dòng)圖被用來(lái)評(píng)價(jià)左室收縮同步性，由組織多普勒(TDI)和其他技術(shù)提供的參數(shù)被證明與CRT有很好的相關(guān)性〔4，5〕。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖是一項(xiàng)新技術(shù)，它可以實(shí)時(shí)測(cè)量心臟各節(jié)段的容積變化和容積變化時(shí)間。本實(shí)驗(yàn)探索通過(guò)三維超聲節(jié)段容積變化測(cè)量左室同步性的方法是否可以定量分析慢性心衰患者接受CRT后改善左室整體功能和運(yùn)動(dòng)非同步性的效果。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 13位在我院接受CRT的患者，其中男10例，女3例，年齡36～70〔平均(53.2±16.3)〕歲。并隨訪(fǎng)1個(gè)月。13位患者均為竇性心律，而且進(jìn)行了三維超聲檢查并得到了全面的經(jīng)胸圖像。CRT患者的入選標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)紐約心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)心功能3～4級(jí)已接受最佳的藥物治療，射血分?jǐn)?shù)＜35%，QRS間期＜120 ms。起搏器置入以后第二天通過(guò)多普勒心動(dòng)圖測(cè)量經(jīng)二尖瓣最大充盈速率。

1.2 方法 采用Philips IE33彩色超聲診斷儀，配備有X3-1矩陣型實(shí)時(shí)三維探頭，機(jī)器系統(tǒng)自帶有Qlab分析軟件，可進(jìn)行3DQAdv描繪定量分析左室壁整體及節(jié)段性容積-時(shí)間曲線(xiàn)變化。每位患者實(shí)時(shí)經(jīng)胸三維超聲得到2幅圖像。這些患者被隨機(jī)的分配到CRT開(kāi)啟組和關(guān)閉組，15 min后進(jìn)行詳細(xì)的超聲心動(dòng)圖檢查。然后交換起搏器啟閉模式，重復(fù)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。隨機(jī)取樣，按照盲法由一名對(duì)實(shí)驗(yàn)分組不知情的醫(yī)生對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。圖像采集時(shí)，囑患者在呼氣末屏住呼吸，調(diào)節(jié)增益大小、對(duì)比度和深度以保證最適合的采樣框從而得到清晰良好的圖像，使左心室完全包括在內(nèi)，而且心內(nèi)膜清晰可辨。三維圖像顯示在一個(gè)心動(dòng)周期中左室容積的變化，通過(guò)分析得到基本的三維數(shù)據(jù)。每個(gè)節(jié)段達(dá)最小收縮末容積的時(shí)間(Tmsv)被用來(lái)作為左室收縮不同步指數(shù)。左室收縮不同步指數(shù)是通過(guò)計(jì)算6個(gè)基底段和6個(gè)中間段心肌收縮速度達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差得到的，最近的研究表明它是超聲心動(dòng)圖預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的指標(biāo)中最好的。通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲容積的測(cè)定，左室舒張末容積(LVVd)、左室收縮末容積(LVVs)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)都同時(shí)可以得到。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以±s表示，兩組之間的參數(shù)通過(guò)配對(duì)t檢驗(yàn)來(lái)比較。

2 結(jié)果

通過(guò)三維超聲獲得的左室收縮不同步指數(shù)，測(cè)得指標(biāo)起搏器開(kāi)啟組均較關(guān)閉組有顯著改善。在CRT關(guān)閉，LVVd和LVVs分別比CRT開(kāi)啟組測(cè)值就明顯升高(P＜0.05)。LVEF下降(P＜0.05)。見(jiàn)表1，圖1。

表1 起搏器開(kāi)啟組和關(guān)閉各指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 起搏器開(kāi)啟組和關(guān)閉各指標(biāo)對(duì)比(±s)

Tmsv16，12，6-SD 及 Dif:左室16，12，6 節(jié)段達(dá) Tmsv標(biāo)準(zhǔn)差與最大差異;與CRT啟用時(shí)比較:1)P＜0.05

關(guān)閉LVVd(ml) 154.1±88.2 164.2±89.41)參數(shù) CRT啟用 CRT 110.51±55.60 157.19±68.22 LVVs(ml) 109.7±68.1 113.4±80.61)LVEF(%) 40±10 32±111)Tmsv-16-SD(ms) 44.44±13.67 71.27±17.7 Tmsv-12-SD(ms) 40.29±16.53 70.32±21.66 Tmsv-6-SD(ms) 44.36±23.17 67.79±26.08 Tmsv-16-Dif(ms) 144.99±46.05 228.67±67.42 Tmsv-12-Dif(ms) 128.75±16.89 215.06±60.88 Tmsv-6-Dif(ms)

圖1 起搏器置入前后左室容積-時(shí)間曲線(xiàn)變化

3 討論

通過(guò)研究觀(guān)察到一種有效可行的評(píng)價(jià)左室收縮不同步的方法比依據(jù)QRS間期更直接。通過(guò)超聲心動(dòng)圖可以測(cè)量很多室間和室內(nèi)機(jī)械運(yùn)動(dòng)不同步性的數(shù)據(jù)。其他一些不同的研究表明利用組織多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量的左室收縮達(dá)峰時(shí)間可以很好預(yù)測(cè)CRT療效的指標(biāo)〔6，7〕。在這些預(yù)測(cè)指標(biāo)中，左室12節(jié)段心肌收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差常常被看作很有力的預(yù)測(cè)左室重構(gòu)的指標(biāo)。

研究還表明，僅僅評(píng)價(jià)CRT后2個(gè)節(jié)段去代表左室收縮的不同步性是不夠的，本研究對(duì)關(guān)于選擇實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖的參數(shù)去評(píng)價(jià)左室收縮不同步性提供了很有效的信息。本研究中，在CRT關(guān)閉組和CRT開(kāi)啟組，左室容積都有變化，同樣反映了實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖是很有用處的，它可以直觀(guān)評(píng)價(jià)心臟容積的變化和射血分?jǐn)?shù)的影響。當(dāng)CRT被關(guān)閉后左室收縮非同步性指數(shù)、左室容積和LVEF都惡化了。

本研究中，使用了一種新的超聲心動(dòng)圖技術(shù)模式去評(píng)價(jià)左室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的不同步性在CRT關(guān)閉和開(kāi)啟時(shí)候。通過(guò)實(shí)時(shí)三維超聲左室容積-時(shí)間曲線(xiàn)計(jì)算的達(dá)Tmsv被用來(lái)作為評(píng)價(jià)同步性的指標(biāo)。同時(shí)表明CRT可以減低左室室內(nèi)運(yùn)動(dòng)的不同步性，所有對(duì)左室多節(jié)段達(dá)Tmsv測(cè)量的參數(shù)均可以支持該結(jié)論。因此，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖判定左室局部容積的變化是一種新穎的、有效的直接測(cè)量左室收縮同步性的方法。

1 Abraham WT，F(xiàn)isher WG，Smith AL，et al.Cardiac resynchronization in chronic heart failure〔J〕.N Engl J Med，2002;346(24):1845-53.

2 Cazeau S，Leclercq C，Lavergne T，et al.Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay〔J〕.N Engl J Med，2001;344(12):873-80.

3 Yu CM，Chau E，Sanderson JE，et al.Tissue Doppler echocardiographic evidence of reverse remodeling and improved synchronicity by simultaneously delaying regional contraction after biventricular pacing therapy in heart failure〔J〕.Circulation，2002;105(4):438-45.

4 Saxon LA，De Marco T，Schafer J，et al.Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling〔J〕.Circulation，2002;105(11):1304-10.

5 Gras D，Leclercq C，Tang AS，et al.Cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure——the Multicenter In Sync clinical study〔J〕.Eur J Heart Fail，2002;4(3):311-20.

6 Leclercq C，Kass DA.Retiming the failing heart:principles and current clinical status of cardiac resynchronization〔J〕.J Am Coll Cardiol，2002;39(2):194-201.

7 Yu CM，Lin H，F(xiàn)ung WH，et al.Predictors of left ventricular reverse remodeling after cardiac resynchronization therapy for heart failure secondary to idiopathic dilated or ischemic cardiomyopathy〔J〕.Am J Cardiol，2003;91(5):684-8.