陳國鼎 顏民偉 鄒 怡 應曰幸 吳競男 (上海市黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心，上海 200001)

不穩(wěn)定型心絞痛(UA)是急性冠脈綜合征(ACS)的一種，與急性心肌梗死一樣，不穩(wěn)定斑塊是它們共同的病理特征;而由于不穩(wěn)定型斑塊的存在，易出現急性血栓事件，即急性心肌梗死(Acute myocardial infarction，AMI)或心源性猝死〔1〕。臨床上44% ～72%UA可發(fā)展為AMI，因此阻止疾病的進行性惡化，使之恢復穩(wěn)定狀態(tài)極為重要〔2〕。目前臨床上對于UA的治療，主要采取穩(wěn)定斑塊、緩解癥狀、抗血小板聚集等治療措施。筆者在臨床治療中，加用單硝酸異山梨酯聯合低分子肝素治療，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年4月，在我院住院治療的UA患者62例，均符合2000年中華醫(yī)學會心血管病分會制定的診斷標準〔3〕，臨床表現為靜息或輕微活動后出現胸痛，心電圖檢查有相應的改變。排除患有嚴重基礎性疾病、合并肺肝腎功能不全、伴有嚴重心律失常、心功能3級以上、單硝酸異山梨酯或低分子肝素用藥禁忌的患者，且均能正常交流，治療依從性滿意。根據自愿的原則，隨機分為對照組和觀察組，對照組 31例，男 19例，女12例，年齡 38～69歲，平均(61.3±6.6)歲，病程(2.6±1.2)年;觀察組31例，男17例，女14例，年齡37～70歲，平均(62.7±6.8)歲，平均(3.1±1.5)年。兩組患者年齡、性別組成、病程、疾病嚴重程度、患者一般狀況等比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均給予吸氧、速效救心丸治療，并根據患者具體病情，給予β-受體阻滯劑、血小板抑制劑治療;若出現其他癥狀，給予對癥治療;同時維持酸堿及電解質平衡，治療期間，加強各項?？谱o理。觀察組在上述治療及護理的基礎上，給予單硝酸異山梨酯25 mg+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)使用10 d;低分子肝素皮下注射5000 U/次，2次/d，連續(xù)使用10 d。

1.3 觀察內容及評價標準 記錄兩組患者入院時及治療10 d后心絞痛發(fā)作頻率及持續(xù)時間;治療10 d后根據以下標準〔4〕評價臨床療效:(1)顯效:心絞痛不再發(fā)作或持續(xù)48 h以上無嚴重發(fā)作;心電圖恢復正常水平或異常 ST-T下降恢復≥0.1 mV，缺血性倒置T波變?yōu)橹绷ⅲ惓ＬЦ叩腟T段恢復至無心絞痛發(fā)作的水平;(2)有效:心絞痛發(fā)作次數明顯減少，每天發(fā)作次數≤1次，且患者自覺癥狀緩解;心電圖與入院時比較ST-T明顯好轉，但仍未恢復正常水平;(3)無效:患者自覺癥狀部分消失，心絞痛每天發(fā)作次數＞1次，心電圖與入院時比較無明顯改善或無變化;(4)惡化:患者自覺癥狀加重，心電圖與入院時比較ST-T段壓低加深或患者出現猝死。顯效+有效病例合計為臨床療效滿意病例。同時記錄兩組患者治療中出現的不良反應情況。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后心絞痛情況比較 兩組患者入院時心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P＞0.05)。治療10 d后上述指標比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后心絞痛情況比較( ± s，n=31)

表1 兩組患者治療前后心絞痛情況比較( ± s，n=31)

與對照組比較:1)P＜0.05;下表同

10 d對照組組別 心絞痛發(fā)作頻率(次/d)入院時 治療后10 d心絞痛持續(xù)時間(min/次)入院時 治療后3.4±1.6 1.6±0.7 7.6±2.5 4.3±1.1觀察組 3.3±1.4 1.0±0.41) 7.5±2.4 2.4±0.71)

2.2 兩組患者治療10 d后臨床療效比較 治療10 d后，兩組患者臨床滿意率比較，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=4.026，P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療10 d后臨床療效比較〔n(%)，n=31〕

2.3 兩組患者治療后不良反應情況 對照組患者治療中出現頭昏2例、惡心1例;觀察組患者治療中出現頭昏4例、頭痛2例、顏面潮紅3例、惡心3例，但兩組患者上述不良反應均為一過性，無需特別處理。

3 討論

UA臨床主要表現為心悸、乏力、心前區(qū)悶痛或壓榨樣痛，其發(fā)病機制主要是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上出現冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，斑塊破裂、出血、血小板聚集、血栓形成;以及伴或不伴冠狀動脈痙攣而產生心肌缺血、缺氧〔5〕。UA是一種嚴重的具有潛在風險的疾病，易發(fā)展為AMI或猝死;若能進行臨床早期干預治療，可有效緩解UA的臨床癥狀，減少AMI或猝死的發(fā)生〔6〕。

硝酸酯類藥物的主要作用是松弛血管平滑肌，擴張血管，對靜脈的擴張作用明顯強于動脈，擴張周圍靜脈可降低心臟前負荷，擴張動脈可減輕心臟后負荷，從而減少心臟做功和心肌耗氧量。硝酸酯類藥物可直接擴張冠狀動脈，增加心肌血流，預防和解除冠狀動脈痙攣，對于已有嚴重狹窄的冠狀動脈，硝酸酯類藥物可通過擴張側支血管增加缺血區(qū)血流，改善心內膜下心肌缺血，并可能預防左心室重塑〔7〕。單硝酸異山梨酯是新一代長效制劑，無肝臟首過效應。單硝酸異山梨酯半衰期為4～5 h，維持有效血藥濃度時間長達8～9 h，是硝酸甘油的10余倍〔8〕。單硝酸異山梨酯半衰期長，與硝酸甘油相比引起血壓波動小，更易保持血藥濃度穩(wěn)定，且不易產生耐藥性〔9〕。

低分子肝素的平均分子量為4000～6500 D，作用是普通肝素的2～4倍〔10〕，能夠抑制Xa因子，在臨床使用時不需要監(jiān)測部分凝血活酶時間(APTT)，且顯著優(yōu)于普通肝素的臨床效果;低分子肝素與血漿蛋白結合較少，因此其抗凝作用持續(xù)時間較長，同時不受血小板因子Ⅳ的影響，具有輕度激活血小板的作用，臨床使用安全;半衰期長，生物利用度好，皮下注射吸收效果好，具有更明顯的纖維蛋白溶解作用，能夠顯著降低血漿內皮素的水平，有效控制心絞痛的臨床癥狀，每日2次皮下注射給藥，出血危險性少，不需要實驗室監(jiān)測PF4;不易造成出血，可抑制凝血酶的形成，同時還可部分清除凝血酶對血小板的凝集作用，防止纖維蛋白形成，達到控制心絞痛的作用;可抑制血液有形成分的聚集，間接地加速其溶解過程，從而有效地預防冠狀動脈內血栓的形成〔11〕。

本文通過臨床觀察證實，單硝酸異山梨酯聯合低分子肝素治療UA，治療10 d后心絞痛發(fā)作頻率和持續(xù)時間明顯改善，臨床療效滿意。因此，加用單硝酸異山梨酯聯合低分子肝素治療UA，可提高臨床療效，值得推廣。

1 簡 兵，周 強，李培軍，等.單硝酸異山梨酯注射液聯合疏血通注射液治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床觀察〔J〕.現代生物醫(yī)學進展，2010;10(16):3070-2.

2 周天宇.肝素與單硝酸異山梨酯治療不穩(wěn)定型心絞痛療效觀察〔J〕.當代醫(yī)學，2009;15(9):131-2.

3 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議〔J〕.中華心血管病雜志，2000;28(6):409-12.

4 利旭輝，鐘耀區(qū)，高運金.低分子肝素鈣并單硝酸異山梨酯治療肺心病心衰療效分析〔J〕.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2006;5(6):675-6.

5 Dwayne SG，Conway JH，Deirdre AM，et al.Atrial fibrillation and the prothrombotic state in the elderly:The Rotterda Study〔J〕.Stroke，2003;34(2):413-7.

6 陳紅梅，陳連梅.低分子肝素鈣與單硝酸異山梨酯注射液治療不穩(wěn)定型心絞痛30例療效觀察〔J〕.泰山醫(yī)學院學報，2008;29(1):65-6.

7 高潤霖.急性心肌梗死診斷和治療指南〔J〕.中華心血管病雜志，2001;29(12):715.

8 Chen HP，Liao ZP，Huang QR，et al.Sodium ferulae at-tenuate anoxia/reoxygnation-induced calcium overload in neonatal rat cardiomyocytes by NO/cGMP/PKG pathway〔J〕.Eur J Pharmacol，2009;603(1):86.

9 梁留峰，李惠霞，衛(wèi)向月.低分子肝素聯合單硝酸異山梨酯治療心絞痛的療效觀察〔J〕.社區(qū)醫(yī)學雜志，2005;3(5):11-2.

10 鄧齊英.低分子肝素治療不穩(wěn)定型心絞痛的觀察及護理〔J〕.齊魯護理雜志，2006;12(9):1673-4.

11 Blake GJ，Ridker PM.C-reactive protein and other inflammatory risk markers in acute coronary syndromes〔J〕.J AmColl Cardiol，2003;42(6):1142-3.