吳錦瑜 陳志勇 (九江市第三人民醫(yī)院肝病一科，江西 九江 332000)

為了全面、科學(xué)地評價血漿置換療法(pladma exchange，PE)治療慢性重型肝炎的療效及影響因素，本文對在我院接受治療的慢性重型肝炎患者采用PE治療，并評價PE對慢性重型肝炎的治療作用以及該療法的安全性，同時分析影響其療效的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年10月至2010年10月在我院接受治療的慢性重型肝炎患者86例，其中男79例，女7例;年齡47～77〔平均(60.50±10.22)〕歲;病情:早期27例，中期 30例，晚期29例;PE治療前血清總膽紅素(TB)水平為197.85～1012.60 mmol/L，凝血酶原活動度(PTA)為9.1% ～38.6%。按照隨機數(shù)字表法將86例慢性重型肝炎患者隨機分為治療組和對照組，每組43例，兩組患者的年齡、性別及治療前生化指標(biāo)水平均無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均首先給予前列腺素E、甘利欣、促肝細胞生長因子、白蛋白等常規(guī)內(nèi)科治療，治療組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予PE治療〔1〕。PE治療措施:患者在恒溫治療室內(nèi)，常規(guī)行血管穿刺插管建立體外循環(huán)通路〔2〕。采用德國費森尤斯4008S型血液凈化裝置進行PE治療。一般2～5次，每次治療時間2～3 h，平均3.5次，每次置換前常規(guī)應(yīng)用地塞米松5 mg靜推預(yù)防過敏反應(yīng)，術(shù)中每次血漿置換量2500～3500 ml。進行全程心電監(jiān)護，密切觀察病情變化及跨膜壓、動靜脈壓等數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo) (1)療效判定:①治愈:臨床癥狀基本消失，黃疸消退，肝功能正常;②好轉(zhuǎn):癥狀消失或緩解，黃疸減輕，TB下降50%，PTA上升20%，整體病情好轉(zhuǎn)緩慢;③無效:癥狀體征改善不明顯，轉(zhuǎn)為重肝，最終放棄治療或死亡〔3〕。有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。(2)實驗室指標(biāo):治療前、治療后72 h檢測TB、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽固醇(CHO)、膽堿酯酶(CHE)、血氨(NH3)、PTA、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)〔4〕。(3)各種因素與PE療效的關(guān)系:患者的年齡、病情分期、并發(fā)癥種類與PE療效的相關(guān)性。(4)觀察治療組的不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件，數(shù)值變量資料以±s表示，分類變量資料以百分比表示;兩均數(shù)間的比較采用t檢驗，兩樣本率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效評定 治療組治愈10例，好轉(zhuǎn)15例，有效率達58.14%，明顯高于對照組(30.23%)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.79，P ＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者的療效對比〔n(%)〕

2.2 實驗室指標(biāo) 治療組患者治療后所有實驗室指標(biāo)與治療前相比均有顯著性差異，而其中除NH3以外，其他實驗室指標(biāo)與對照組治療后相應(yīng)的指標(biāo)比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)對比( ± s，n=43)

表2 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)對比( ± s，n=43)

與本組治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

組別 TB(μmol/L) ALT(U/L) CHO(mmol/L) CHE(U/L) NH3(μg/dl) PTA(%) BUN(mmol/L) Cr(mmol/L)對照組 治療前 388.45±87.53 190.35±55.21 3.45±1.12 2861.54±125.38 72.85±6.35 31.54±6.51 7.86±3.14 185.64±41.24治療后 328.65±84.12 160.35±51.241) 3.81±1.22 2784.22±132.051)61.58±5.871) 30.51±6.04 7.31±3.08 178.55±38.84治療組 治療前 379.75±84.36 191.35±55.36 3.42±1.23 2824.56±124.65 72.50±6.25 31.41±6.09 8.14±3.41 184.24±40.25治療后 174.54±85641)2)89.68±51.241)2) 4.88±1.181)2)1915.24±125.681)2)58.98±6.201) 40.27±6.321)2) 6.04±3.501)2) 93.84±35.641)2)

2.3 療效影響因素 43例治療組患者中有效25例，無效18例。對比有效和無效兩組患者的年齡、病情分期及治療頻次發(fā)現(xiàn)，＜60歲年齡組患者有效率高于≥60歲年齡組患者(χ2=5.21，P＜0.05)，故認為年齡越大，療效越差;早期有效率高于中期(χ2=4.34，P＜0.05)，病情越輕，有效率越高;隔日1次的治療有效率明顯高于每日1次或每周2次(χ2=5.52，P＜0.05);表明年齡、病情分期及治療頻次等因素均與PE的臨床療效有相關(guān)性。見表3。

表3 年齡、病情分期及治療頻次與PE的相關(guān)性(n)

2.4 不良反應(yīng) 兩組均出現(xiàn)蕁麻疹樣皮疹，治療組中出現(xiàn)血壓下降1例，胸悶3例，口唇四肢麻木感4例，術(shù)后出現(xiàn)黑便5例。以上不良反應(yīng)經(jīng)抗過敏、止血等對癥治療后均緩解，1例出現(xiàn)血壓下降的患者在血漿置換上機前即有血壓下降。

3 討論

慢性重型肝炎在重型肝炎中所占比例極高，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情兇險，常出現(xiàn)多器官功能衰竭，藥物治療效果不理想，死亡率達70%以上〔5〕。慢性重型肝炎病情反復(fù)且發(fā)展較快，并發(fā)癥多，病死率較高，常規(guī)內(nèi)科藥物綜合治療療效不理想〔6，7〕。目前，PE已經(jīng)成為成熟的肝臟替代療法。PE是目前最常用的人工肝支持療法，可以暫時地、部分地替代肝臟功能，使病變肝臟通過肝細胞再生而恢復(fù)其原有結(jié)構(gòu)和功能，使病人渡過肝衰竭難關(guān)而獲得生存或等待接受肝移植〔8〕。臨床應(yīng)用的結(jié)果證實，單次應(yīng)用2500～3200 ml置換液置換治療，可使TB平均下降40% ～60%，這與本研究結(jié)果一致〔9〕。本文對2009年10月至2010年10月在我院接受治療的慢性重型肝炎患者采用PE，并評價PE對慢性重型肝炎的治療作用以及該療法的安全性，同時解析影響其療效的因素。研究結(jié)果顯示，PE治療后，治療組的有效率明顯高于對照組;另外，治療后 TB、ALT、CHO、CHE、NH3、PTA、BUN、Cr等水平與治療前相比均明顯改善。本文對影響PE治療慢性重型肝炎療效的可能因素進行了探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)＜60歲年齡組患者有效率高于≥60歲年齡組患者，認為年齡越大，療效越差;這可能與老年人各器官功能減弱，肝細胞再生能力差，以及常伴有并發(fā)癥有關(guān)〔10〕。早期有效率高于中期，表明慢性重型肝炎患者病情的程度與救治成功率密切相關(guān)，病情越輕，有效率越高。因此，慢性重型肝炎患者采用PE治療越早療效越好。隔日1次治療的有效率明顯高于每日1次或每周2次，說明根據(jù)患者病情選擇合適的PE頻率，才能及時有效清除不斷產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)，為肝細胞再生創(chuàng)造一個良好的內(nèi)環(huán)境。

因此，PE可明顯提高慢性重型肝炎患者的存活率，患者的年齡、病情分期及治療頻次是影響PE療效的重要因素，為PE治療慢性重型肝炎的臨床實踐提供參考。

1 徐開菊，王亞娟，馮 萍，等.血漿置換治療慢性重型肝炎的臨床療效分析〔J〕.四川大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010;41(3):557-9.

2 占國清，譚華炳，李 芳，等.終末期肝病模型評估血漿置換治療慢性重型肝炎的療效及預(yù)后〔J〕.實用肝臟病雜志，2011;14(3):192-4.

3 趙文莉，胡勤明，白宇鵬，等.血漿置換治療慢性重型肝炎〔J〕.實用肝臟病雜志，2009;12(3):214-5.

4 李明霞，尤永森，李 明，等.血漿置換治療慢性重型肝炎的療效研究〔J〕. 中國基層醫(yī)藥，2009;16(6):1010-11.

5 唐學(xué)蘭.前列腺素E1聯(lián)合血漿置換治療慢性重型肝炎的臨床研究〔J〕. 中國醫(yī)藥，2011;6(4):411-2.

6 胡肖兵，高洪波，廖明兒，等.三種血漿置換與吸附方式治療慢性重型肝炎療效比較〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2008;15(1):13-5.

7 王志榮，朱勇根，高金華，等.血漿置換治療晚期慢性重型肝炎療效觀察〔J〕.臨床醫(yī)學(xué)，2009;29(12):68-9.

8 武 斌，魏 嵋.肝毒清顆粒治療慢性重型肝炎合并內(nèi)毒素血癥的臨床療效評價〔J〕.廣東醫(yī)學(xué)，2010;31(18):2451-3.

9 許 揚，張 紅.思美泰聯(lián)合甘利欣治療慢性重型肝炎26例〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2009;20(7):218-9.

10 劉麗清，郭樹榜，呂 昆，等.自擬丹黃養(yǎng)肝湯聯(lián)合肝肽治療慢性重型肝炎18例〔J〕.中國中醫(yī)急癥，2010;19(8):1400-1.