顧發(fā)卉 王 穎 李小豐 陳 鵬 王秀麗 (吉林大學第二臨床醫(yī)院，吉林 長春 130041)

隨著中國逐漸步入老齡化國家，中國老年人全血細胞減少癥(PCP)的發(fā)病率也有所增加?？偨Y老年PCP的病因及特點有助于臨床醫(yī)生分析判斷PCP的診斷和鑒別診斷，防止漏診、誤診。本文對我院收治的130例老年PCP患者的病因及疾病特點進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月至2011年1月我院住院部老年PCP患者130例，其中男53例，女77例，男女比例為0.69∶1;年齡65～89〔平均(72.9±7.1)〕歲。PCP診斷標準:至少連續(xù)兩次血常規(guī)白細胞計數(shù)(WBC)＜4×109/L，血紅蛋白(Hb)＜100 g/L，血小板(PLT) ＜100 ×109/L〔1，2〕。

1.2 方法 回顧性總結引起老年PCP的病因及相關疾病的血象、骨髓象、血清血蛋白(ALB)、血肌酐(CREA)、尿素氮(BUN)、乳酸脫氫酶(LDH)等實驗室指標變化。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料用中位數(shù)表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩個以上樣本均數(shù)比較采用方差分析，采用Spearman秩相關進行相關性檢驗。

2 結果

2.1 病因構成 130例老年PCP患者中，非血液系統(tǒng)疾病81例(62.3%)，血液系統(tǒng)疾病36例(27.7%)，不明原因13例(10%)。非血液系統(tǒng)疾病中感染21例(16%)，脾功能亢進21例(16%)，腫瘤化療后20例(15%)，腎臟疾病15例(12%)，其他非血液系統(tǒng)疾病4例(3%)(包括內(nèi)分泌疾病1例，風濕性疾病1例，藥物導致1例);血液系統(tǒng)疾病中巨幼細胞性貧血(MA)13例(10%)，骨髓增生異常綜合征(MDS)12例(9%)，再生障礙性貧血(AA)3例(2%)，白血病3例(2%)，缺鐵性貧血(IDA)2例(2%)，其他血液病3例(2%)(包括淋巴瘤、嗜血綜合征)。

2.2 三系血細胞減少的程度比較 非血液系統(tǒng)疾病所致的WBC減少、貧血、PLT減少多為輕、中度;血液系統(tǒng)疾病所致的WBC減少、貧血多為中、重度，PLT減少多為極重度。兩者WBC減少、貧血和PLT減少程度差異有顯著性(P＜0.05)。見表1～表3。

2.2.1 非血液系統(tǒng)疾病引起老年PCP患者三系血細胞減少程度 引起老年PCP的非血液系統(tǒng)疾病81例，其三系血細胞減少多表現(xiàn)為輕、中度。感染21例，其中表現(xiàn)為大細胞性貧血10例(47.6%)，正細胞性貧血11例(52.4%);脾功能亢進21例，其中大細胞性貧血 3例(14.3%)，正細胞性貧血 15例(71.4%)，小細胞性貧血3例(14.3%);腫瘤化療后患者20例，大細胞性貧血8例(40%)，正細胞性貧血12例(60%);腎臟疾病15例，大細胞性貧血2例(13.3%)，正細胞性貧血13例(86.7%)。見表4。

表1 老年PCP患者不同病因白細胞減少程度比較(n)

表2 老年PCP患者不同病因貧血程度比較(n)

2.2.2 血液系統(tǒng)疾病引起老年PCP患者三系血細胞減少程度

引起老年PCP的血液系統(tǒng)疾病36例，其WBC、Hb、PLT減少程度不同。13例MA中，大細胞性貧血23例(100%);MDS 12例患者中，大細胞性貧血8例(66.7%)，正細胞性貧血4例(33.3%)。平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞 Hb含量(MCH)、平均紅細胞Hb濃度(MCHC)和紅細胞體積分布寬度(RDW)組間比較，MA和MDS之間有顯著性差異(P＜0.05)。見表5，表6。

表3 老年PCP患者不同病因血小板減少程度(n)

表4 非血液系統(tǒng)疾病引起的老年PCP患者血細胞三系減少程度(n)

表5 血液系統(tǒng)疾病引起的老年PCP患者血細胞三系減少程度(n)

表6 血液系統(tǒng)疾病紅細胞形態(tài)參數(shù)

2.3 骨髓情況 130例老年PCP患者行骨髓檢查46例，其中非血液系統(tǒng)疾病19例，血液系統(tǒng)疾病25例，不明原因2例。

2.3.1 常見非血液系統(tǒng)疾病引起的老年PCP患者骨髓象 81例引起老年PCP的非血液系統(tǒng)疾病行骨髓檢查19例，結果示骨髓增生活躍16例，增生減低2例，增生明顯減低1例。

2.3.1.1 感染的骨髓象 21例感染患者中7例行骨髓檢查，骨髓象示骨髓增生活躍5例，增生減低1例，增生明顯減低1例。粒系:增生活躍4例，增生減低1例，增生明顯減低2例;紅系:增生活躍4例，增生明顯減低3例;巨核細胞正常4例，巨核細胞減少3例。

2.3.1.2 脾功能亢進的骨髓象 21例脾功能亢進患者中4例行骨髓檢查。骨髓象示骨髓均增生活躍。粒系:增生活躍3例，增生減低1例;紅系:均為增生活躍;巨核細胞均為正常。

2.3.1.3 腎臟疾病的骨髓象 15例腎臟疾病中4例行骨髓檢查。骨髓檢查結果示骨髓增生活躍3例，增生減低1例。粒系:增生活躍3例，增生減低1例;紅系:增生活躍3例，增生減低1例;巨核細胞正常2例，巨核細胞減少2例。

2.3.2 常見血液系統(tǒng)疾病引起的老年PCP患者的骨髓象 引起PCP的血液系統(tǒng)疾病36例，行骨髓檢查25例(69.4%)，有其相應的血液系統(tǒng)疾病的骨髓象特點。

2.4 引起老年PCP常見疾病的生化指標特點

2.4.1 感染 21例感染患者行ALB檢測，正常4例(19%)，降低17例(81%)。WBC、Hb、PLT與ALB無相關關系(P分別為0.2915，0.4783，0.5478)。21例感染患者中10例行LDH檢測，正常6例(60%)，升高4例(40%)。WBC、Hb、PLT與 LDH無相關關系(P＞0.05)。

2.4.2 脾功能亢進 脾功能亢進21例中20例行ALB檢測，正常2例(10%)，降低18例(90%)。WBC、Hb、PLT與 ALB 無相關關系(P＞0.05)。

2.4.3 腎臟疾病 腎臟疾病15例中14例行BUN和CERA檢測，Hb與 BUN、CERA呈直線負相關關系(分別為 r=－0.37695，P=0.0200;r= － 0.49544，P=0.0224)，WBC、PLT與BUN、CERA無相關關系(P＞0.05)。

2.4.4 血液系統(tǒng)疾病 13例MA中11例進行LDH檢測，升高11例(100%);12例MDS中6例行LDH檢測，升高5例(83%)，正常1例(17%)。WBC、Hb、PLT與 LDH 無相關關系(P＞0.05)。MA的LDH值〔中位數(shù)1809(484～2899)〕明顯高于MDS〔中位數(shù)256(235～336)〕，有顯著性差異(P＜0.05)。

3 討論

臨床引起老年PCP的病因復雜，特別是非血液系統(tǒng)疾病引起老年PCP的骨髓象缺乏特異性，有時難以明確診斷，需結合病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及骨髓檢查綜合判斷，骨髓檢查十分重要，可以明確有無血液系統(tǒng)疾病。所以本文通過回顧性分析130例老年PCP患者的病因及各疾病特點，為臨床醫(yī)生提供診斷和鑒別診斷的思路和線索。

本組資料顯示引起老年PCP的非血液系統(tǒng)疾病中感染是最主要原因，隨著年齡的增長，人的機體免疫功能降低，感染的發(fā)病率增加。感染患者21例，大細胞性貧血10例，正細胞性貧血11例，多呈輕、中度三系血細胞減少，推測老年患者體內(nèi)存在一定程度的葉酸、維生素B12缺乏，可能與老年人飲食、消化功能差導致葉酸、維生素B12缺乏有關，所以老年人應多攝入含葉酸與維生素B12豐富的食物。21例感染患者的骨髓象紅系和粒系多數(shù)增生活躍，小部分增生減低，半數(shù)巨核細胞減少，提示感染可以對骨髓造成抑制作用，對巨核細胞的抑制更為突出，從而出現(xiàn)外周血三系血細胞的減少。感染患者超過半數(shù)以上血ALB減少，可能與感染患者食欲較差，飲食不佳有關，WBC、Hb、PLT與ALB無相關性。

本研究老年PCP患者脾功能亢進21例，其中正細胞性貧血15例，大細胞性貧血3例，小細胞性貧血3例，提示這部分患者體內(nèi)存在一定程度的葉酸、維生素B12和鐵的缺乏，其機制可能為肝臟是貯存葉酸、維生素B12及鐵的場所，脾亢時肝臟的貯存物減少，造血原料缺乏，肝功能不良、食欲下降也可以造成造血原料的缺乏，從而出現(xiàn)不同程度的紅細胞形態(tài)學改變。Zeldis等進行乙型肝炎病毒(HBV)體外試驗發(fā)現(xiàn)HBV DNA可抑制造血細胞的增殖和分化〔3〕。但本研究12例脾亢患者行骨髓檢查，骨髓象增生活躍，提示這組患者肝炎病毒對骨髓的影響不大。脾腫大時脾血池容積擴大，脾內(nèi)紅細胞池、WBC池和PLT池所占比例增大，另外脾臟是免疫臟器，產(chǎn)生抗血細胞的自身抗體〔4〕，脾亢對血細胞破壞增加。21例脾功能亢進的患者4例是由于酒精性肝硬化導致的脾功能亢進，其中2例也表現(xiàn)為大細胞性貧血，長期飲酒可導致葉酸、維生素B12吸收的減少，可以出現(xiàn)大細胞性貧血。

腎臟疾病也是引起老年PCP的常見原因，三系血細胞減少多以輕、中度為主，隨著腎功能損害程度的增加，BUN、CERA越高，貧血越重，且Hb與BUN、CERA呈直線負相關關系。腎臟疾病促紅細胞生成素(EPO)水平下降，造成紅細胞生成障礙，出現(xiàn)貧血，血液透析患者，造血原料丟失。同時腎臟疾病患者血容量增加，血液稀釋，影響真實的Hb值。本組資料腎臟疾病15例，4例腎臟疾病行骨髓檢查，其中2例巨核細胞減少，PLT減少可能與PLT第三因子活性下降、PLT膜糖蛋白(GPⅡb/Ⅲa)復合物活性受損、PLT儲存缺乏及PLT產(chǎn)生血栓素A2(TXA2)減少有關〔5〕。腎臟疾病導致的貧血的原因已經(jīng)明確，但WBC和PLT減少的具體機制尚不明確，是否與BUN、CERA升高對血細胞和骨髓有直接破壞，還是通過機體免疫功能紊亂間接破壞有關，有待于進一步研究。臨床中多發(fā)性骨髓瘤導致的腎功能異常占有一定比例，所以貧血伴腎功能異常的患者需做骨髓檢查，進一步排除多發(fā)性骨髓瘤，以免漏診。

引起老年PCP的血液系統(tǒng)疾病中MA比例最高，與老年人飲食、消化功能減退有關，MDS也占有相當大的比例，臨床上MDS和MA均可以表現(xiàn)為大細胞性貧血，骨髓象也有相似的地方，兩者需要鑒別。本組資料顯示13例MA，大細胞性貧血13例;12例MDS中，大細胞性貧血8例，正細胞性貧血4例，MA和MDS的MCV均有部分升高，但MA升高的更明顯，差異有顯著性，與國內(nèi)的研究一致〔6〕，所以MCV值對于初步判斷是MA或是MDS有一定價值。同時還有人認為MCV已成為MDS判斷預后和生存期的獨立因子〔7，8〕。13例MA中11例患者檢測LDH，均升高;MDS12例，其中6例行LDH檢測，升高5例，正常1例。WBC、Hb、PLT數(shù)值與LDH無相關關系，但施小鳳等〔9〕發(fā)現(xiàn)LDH與貧血程度及WBC、PLT下降程度密切相關，貧血越重，全血細胞減少下降越明顯，LDH越高。LDH組間比較MA與MDS之間有顯著性差異(P ＜0.05)，Wimazal等〔10〕和 Germing等〔11〕分別觀察原發(fā)的MDS患者，依據(jù)評價國際預后積分系統(tǒng)(IPSS)分型發(fā)現(xiàn)，在高危和中危Ⅱ組的患者LDH的表達水平明顯升高，與低危組的患者比較具有統(tǒng)計學意義，LDH升高組生存期明顯較LDH正常組短。因此推測LDH在MDS的鑒別診斷與預后判斷上有一定意義。

總之，老年PCP患者病因繁多，不同病因有其特點，非血液系統(tǒng)疾病三系血細胞多表現(xiàn)為輕、中度減少，血液系統(tǒng)疾病多表現(xiàn)為重度減少，血液系統(tǒng)疾病的診斷必須依靠骨髓象檢查，非血液系統(tǒng)疾病骨髓象缺乏特異性改變，MCV和LDH對MDS和MA的鑒別診斷具有一定價值。

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