張 強 楊明飛 (青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810007)

下丘腦-垂體-腎上腺軸在創(chuàng)傷、應激、缺氧、休克、寒冷等因素下最先被激活，并產(chǎn)生皮質(zhì)醇。皮質(zhì)醇是一種類固醇激素，具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境的重要作用。但過度升高或過度降低則可導致體內(nèi)代謝紊亂、內(nèi)環(huán)境失衡、免疫異常等。我科收集從2008年12月至2010年6月間不同原因所致的顱腦損傷(TBI)患者119例，依據(jù)1個月的治療恢復時間窗檢測皮質(zhì)醇，以研究TBI后血清皮質(zhì)醇變化與TBI程度及其預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 對象 選擇青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科2008年12月至2010年6月間收治的不同外傷原因所致的TBI患者119例，其中男性87例，女性32例。年齡16～83歲，平均(36.9±14.6)歲。車禍傷61例，墜落傷22例，暴力打擊傷15例，摔傷13例，其他傷8例。均有明確頭部外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診，符合國內(nèi) TBI診斷標準〔1〕。

1.2 排除標準 (1)伴有原發(fā)的內(nèi)分泌疾病者;(2)合并有其他重要功能臟器如肝臟、腎臟等損傷者;(3)傷后24 h以后入院者;(4)特重型(GCS 3～5分)TBI患者。

1.3 方法

1.3.1 分組 選取門診體檢健康人群作為對照組(n=30)。其中男性21例，女性9例。年齡18～78歲，平均(42.3±17.9)歲。所有入選病例入院時均行頭顱CT檢查，以明確受傷類型及部位。根據(jù)入院時GCS評分分為輕型損傷組(13～15分)、中型損傷組(9～12分)和重型損傷組(6～8分)。根據(jù)GOS預后評分分為1～2分組、3～4分組和5分組。

1.3.2 檢測指標 患者傷后第1、14、28天早晨采血檢測皮質(zhì)醇激素水平。采用放射免疫方法進行檢測。并于傷后1個月進行GOS評分。

1.4 統(tǒng)計學分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用單因素方差分析。

2 結果

本組患者傷后28 d內(nèi)死亡13例，病死率為10.9%。各相關因素結果見表1。結果表明不同損傷程度TBI患者之間傷后Cor水平有差異。傷后血清Cor水平上升，TBI越嚴重，Cor升高越明顯;預后越差，Cor變化越明顯;與GOS 3～4分組和GOS 5分組比較，GOS 1～2分組Cor變化更顯著。

傷后早期頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇激素持續(xù)異?；颊呦虑鹉X-垂體區(qū)長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR上呈高信號，提示下丘腦-垂體區(qū)存在挫裂傷、出血等損傷。稍晚期頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體區(qū)纖維增生改變。

表1 不同損傷程度及不同預后組皮質(zhì)醇激素水平變化情況(±s)

表1 不同損傷程度及不同預后組皮質(zhì)醇激素水平變化情況(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與重型同期組比較:2)P＜0.05;與中型同期組比較:3)P＜0.05;與GOS3-4分同期組比較:4)P＜0.05;與GOS5分同期組比較:5)P＜0.05

組別 n 第1天 第14天 第28天對照組64 17.5±3.4 13.2±4.4 15.2±2.430 13.5±6.4 － －不同損傷程度輕型組 3332.3±17.11)2)3) 16.6±8.92) 12.5±4.7中型組 71 68.6±13.11) 22.1±7.81) 18.7±8.2重型組 15 82.4±23.61) 29.4±10.51) 11.7±4.6不同預后評分1～2分組 1089.4±19.81)5)62.4±13.51)4)5) 11.7±2.43～4分組 3262.0±20.91)4) 26.1±3.71) 18.2±2.85～6分組

3 討論

皮質(zhì)醇是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶分泌的一種類固醇激素，在生理情況下參與機體多種代謝過程，具有調(diào)節(jié)機體內(nèi)環(huán)境、維持正常生命活動的重要作用。Cernak等〔2〕認為TBI患者血清皮質(zhì)醇呈現(xiàn)如下變化規(guī)律:傷后3 h內(nèi)迅速升高，而傷后1～3 d逐漸下降至低于正常水平，大約在第5天出現(xiàn)第二次升高，隨后逐漸降至正常水平。在整個觀察期間，血清皮質(zhì)醇的晝夜變化節(jié)律消失，且血清皮質(zhì)醇變化程度與病情輕重密切相關，可以判斷預后。與此結果不同，Hoen等〔3〕發(fā)現(xiàn)有部分中、重型TBI患者傷后出現(xiàn)短暫的腎上腺功能減退，導致下丘腦-垂體-腎上腺軸的應激反應障礙，結果使患者體內(nèi)的皮質(zhì)醇水平?jīng)]有應激性增高，甚至出現(xiàn)消耗性的降低。Lieberman等〔4〕報告的TBI患者傷后皮質(zhì)醇水平低下發(fā)生率達46%。盡管上述結果有所不同，但無論升高還是降低，有一點能夠肯定，眾多學者對TBI后皮質(zhì)醇發(fā)生改變已達成共識，至于結果不同，可能與入選標準、取血時間、病情輕重、受傷部位、傷后處理、傷后皮質(zhì)醇檢測時間窗不同等多種因素有關。本研究中發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷越嚴重，皮質(zhì)醇升高越明顯;而且皮質(zhì)醇升高的程度與預后有關。

目前大多文獻對顱腦損傷后皮質(zhì)醇的變化觀察時間窗為急性期〔5〕。本組病例確定采用觀察時間窗為傷后1個月。根據(jù)腦水腫的發(fā)生、發(fā)展、消散及患者傷后1個月的預后程度，筆者選擇皮質(zhì)醇的檢測時間為傷后1、14和28 d。通過檢測發(fā)現(xiàn)，本組119例顱腦損傷患者傷后第1 d皮質(zhì)醇檢測均升高，顯著高于對照組，且重型組高于輕型組;傷后14 d中、重型組皮質(zhì)醇仍高于對照組，具有顯著性差異，而輕型組趨于正常。在傷后1個月的觀察時間窗內(nèi)，如果皮質(zhì)醇升高持續(xù)存在，無下降趨勢，則預后不良，病死率高。本組重型組15例患者傷后1個月死亡9例，病死率達60%。由此可見，皮質(zhì)醇的變化與損傷嚴重程度有關;TBI越嚴重，昏迷程度越深，血清皮質(zhì)醇越高，且持續(xù)時間越長。

TBI后的皮質(zhì)醇變化對病情發(fā)展有重大意義，長期過度的高濃度或者低濃度皮質(zhì)醇則可能導致體內(nèi)代謝紊亂，出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，從而導致了病死率和傷殘率的升高。本組119例患者根據(jù)傷后1個月GOS評分分為3組。傷后第1天，預后不良組的血清皮質(zhì)醇明顯升高，與對照組有顯著差異，且血清皮質(zhì)醇的升高程度及持續(xù)時間可以對預后進行評估。

頭顱MRI對顱腦損傷的診斷屬無創(chuàng)性檢查，有一定的優(yōu)越性。如病情允許，可進行頭顱MRI檢查。496例急性TBI后死亡患者進行尸檢的解剖資料表明，大約21%的病例在垂體前葉發(fā)生出血或壞死，16%在垂體柄，22%在垂體后葉〔6〕。有研究報告了76例PTHP患者，其中79%在下丘腦-垂體水平存在血管損傷(出血或梗死)的神經(jīng)放射學(CT掃描或MRI)證據(jù)〔7〕。在沒有放射學改變的患者中，可能由于繼發(fā)性缺氧導致下丘腦和/或垂體水平的功能性損害。本組部分患者進行了頭顱MRI檢查，傷后早期頭顱MRI檢查發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體區(qū)長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR上呈高信號，提示下丘腦-垂體區(qū)存在挫裂傷、出血等損傷。稍晚期頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)下丘腦-垂體區(qū)纖維增生改變。這種影像學的變化在皮質(zhì)醇異常升高者尤為明顯，說明顱腦損傷后的皮質(zhì)醇變化與這種下丘腦-垂體的“中樞性損害”有一定關聯(lián)。同時也發(fā)現(xiàn)部分患者皮質(zhì)醇有異常變化，但頭顱MRI下丘腦-垂體區(qū)未見異常，提示皮質(zhì)醇的升高與創(chuàng)傷應激有關。因此應加強顱腦損傷后的頭顱MRI或功能性MRI的研究。

1 劉明鐸.實用顱腦損傷學〔M〕.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2003:229-34.

2 Cernak I，Savic VJ，Lazarov A，et al.Neuroendocrine responses following graded traumatic brain injury in male adults〔J〕.Brain Inj，1999;13(12):1005-15.

3 Hoen S，Asehnoune K，Brailly-Tabard S，et al.Cortisol response to corticotrop in stimulation in trauma patients:influence of hemorrha-gic shock〔J〕.Anesthesiology，2002;97(4):807-13.

4 Lieberman SA，Oberoi AL，Gilkison CR，et al.Prevalence of euroendocrine dysfunction in patients recovering from traumatic brain injury〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2001;86(6):2752-6.

5 張建寧，江榮才，朱錫德.腦損傷患者糖皮質(zhì)激素及其相應指標的變化〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，2008;24(4):245-8.

6 Pierucci G，Gherson G，Tavani M.Pituitary changes especially necrotic following craniocerebral injuries〔J〕.Pathologica，1971;63:71-88.

7 Benvenga S，Campenni A，Ruggeri RM，et al.Hypopituitarism secondary to head trauma〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2000;85:1353-61.