王建飛 馬國(guó)峽 石東付 盧國(guó)奇 (三門峽市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 三門峽 472000)

高血壓性腦出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是一種自發(fā)性腦血管病，由腦內(nèi)動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起〔1〕，其起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，是目前中老年人致死性疾病之一〔2〕。部分老年患者出血量大，意識(shí)障礙及功能障礙嚴(yán)重，內(nèi)科保守治療效果不明顯;而且老年患者難以耐受常規(guī)骨瓣開顱術(shù)，主要是因?yàn)槠涫中g(shù)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因此，小骨窗開顱手術(shù)治療老年HICH具有非同一般的意義。本文旨在探討小骨窗開顱手術(shù)治療老年HICH的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2010年1月我院收治的老年HICH患者 128例，男 76例，女 52例，年齡 60～73〔平均(65.5±5.4)〕歲。臨床表現(xiàn)呈“凝視病灶”癥狀和“三偏”癥狀，部分患者伴有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等臨床癥狀。所有患者均符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。患者入院時(shí)經(jīng)頭顱CT檢查證實(shí)血腫位于基底節(jié)區(qū)，出血量30～70 ml;從發(fā)病到手術(shù)不超過24 h;其中入院時(shí)格拉斯格昏迷評(píng)分(GCS)4～8分的患者80例，9～12分者48例。所有患者生命體征較穩(wěn)定，沒有嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病及心肝腎等器質(zhì)性病變，且沒有血液系統(tǒng)疾病及手術(shù)禁忌證。根據(jù)患者或家屬自愿進(jìn)行常規(guī)骨瓣開顱血腫清除術(shù)(骨瓣組)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)(小骨窗組)，其中常規(guī)骨瓣組63例，小骨窗組65例，兩組患者在年齡、性別、出血量和GCS評(píng)分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 血腫清除術(shù) (1)常規(guī)骨瓣血腫清除術(shù):選擇擴(kuò)大翼點(diǎn)入路，翻開肌骨瓣，切開硬腦膜以充分顯露島葉，以免損傷重要血管。然后切開島葉皮質(zhì)2 cm以顯露血腫〔4〕，進(jìn)而直視下清除血腫，并做止血處理。最后復(fù)位肌骨瓣，分層縫合頭皮。(2)小骨窗開顱血腫清除術(shù)〔5，6〕:根據(jù)頭顱CT檢查的血腫位置，以出血面積最大并接近顱骨最小距離的CT層面為中心，注意避免損傷重要的腦部功能區(qū)和大血管，皮膚直切口長(zhǎng)約5.0 cm，骨窗直徑3.0～3.5 cm，“十”字形切開硬膜，穿刺針穿刺定位血腫，切開腦面2～4 cm，沿穿刺針方向牽開腦組織，直視下清除血腫并嚴(yán)格止血。因血腫質(zhì)地較韌，不強(qiáng)求清除徹底，對(duì)深部慢性滲血可使用雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗，沖凈血凝塊，用小塊止血紗布填塞止血，徹底止血，并放置引流管于血腫腔內(nèi)，術(shù)后根據(jù)引流液含血程度48～72 h拔出引流管。

術(shù)后第2天復(fù)查頭部CT，根據(jù)血腫殘存量決定是否及何時(shí)行尿激酶溶解治療，降低顱內(nèi)壓。術(shù)后給予吸氧、脫水劑及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，觀察引流量及性質(zhì)，密切監(jiān)測(cè)血壓，維持血壓穩(wěn)定。防止應(yīng)激性潰瘍、出血、肺部感染、顱內(nèi)逆行性感染等。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

1.2.2 觀察指標(biāo) (1)兩組患者治療后血腫清除率(血腫清除率=血腫清除量/顱內(nèi)總血腫量×100%)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后再出血、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、病死率等指標(biāo)。(2)術(shù)后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)分，了解近期治療效果。(3)調(diào)查患者術(shù)后3個(gè)月日常生活能力(activities of daily living，ADL)，由此評(píng)價(jià)預(yù)后，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道的標(biāo)準(zhǔn)分為Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí)，其中總有效率=(Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí))/總例數(shù)×100%〔7〕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)資料以±s表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后血腫清除率、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率等的比較 兩組患者手術(shù)過程中血腫清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。小骨窗組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間均小于骨瓣組(P＜0.05)。骨瓣組術(shù)后再出血3例，其中發(fā)生在術(shù)后3 d以內(nèi)3例，3 d以后0例;小骨窗組再出血10例，其中發(fā)生在術(shù)后3 d以內(nèi)8例，3 d以后2例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。骨瓣組共出現(xiàn)并發(fā)癥18例，其中腹瀉4例，肺部感染10例，消化道出血3例，泌尿系感染1例，靜脈炎1例，腦梗死1例，顱內(nèi)感染1例;小骨窗組共出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中肺部感染4例，腹瀉1例，一過性腎衰竭2例，腦梗死2例，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療后GCS評(píng)分 術(shù)前GCS評(píng)分4～8分骨瓣組患者術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分與小骨窗組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)前GCS評(píng)分9～12分的骨瓣組患者術(shù)后1個(gè)月GCS評(píng)分與小骨窗組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療后病死率及ADL分級(jí)比較 骨瓣組共死亡10例，病死率15.9%，5例死于再出血，2例死于肺部感染，2例死于多器官功能衰竭，另1例死亡原因不明;小骨窗組共死亡3例，病死率4.8%，死亡原因均為術(shù)后再出血;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察患者術(shù)后3個(gè)月ADL分級(jí)，骨瓣組患者總有效27例，總有效率42.9%;小骨窗組患者總有效43例，總有效率66.2%，明顯高于骨瓣組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見表3。

表1 兩組患者治療后血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的比較(±s)

表1 兩組患者治療后血腫清除率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率的比較(±s)

與骨瓣組比較:1)P＜0.05;下表同

組別 n 血腫量清除率(%)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后再出血(%)術(shù)后并發(fā)癥(%)住院時(shí)間(d)15.8±5.1小骨窗組 65 86.04 47.8±21.41)10(15.4)1) 9(13.8)1)23.4±6.11)骨瓣組 63 90.1 116.5±35.8 3(4.8) 18(28.6)

表2 兩組患者治療后GCS評(píng)分(±s)

表2 兩組患者治療后GCS評(píng)分(±s)

38 6.0±1.5 9.4±1.5 25 10.4±0.911.5±1.2小骨窗組 41 5.9±1.4 9.6±1.2 24 10.1±1.112.4±1.71)術(shù)后骨瓣組組別 入院GCS4～8分n 術(shù)前 術(shù)后入院GCS9～12分n 術(shù)前

表3 兩組患者治療后病死率與ADL比較〔n(%)〕

3 討論

原發(fā)性高血壓常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化，HLCH是血壓劇烈升高導(dǎo)致已病變的腦血管破裂出血所致，好發(fā)部位是大腦半球深部基底節(jié)，其他好發(fā)部位為丘腦出血、腦葉出血、腦干出血、小腦出血、腦室出血等。文獻(xiàn)報(bào)道，血腫急性膨脹可導(dǎo)致局部微血管缺血痙攣，6～7 h后出現(xiàn)水腫，緊靠血腫的腦細(xì)胞壞死，出現(xiàn)不可逆損害;12 h達(dá)到中度水腫，24 h達(dá)到重度水腫;血液分解釋放多種神經(jīng)毒素導(dǎo)致繼發(fā)性腦損害〔8〕。通過手術(shù)盡可能清除血腫，控制出血，解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，使受壓的神經(jīng)細(xì)胞獲得恢復(fù)，挽救血腫周圍受壓腦組織的功能，預(yù)防不可逆性神經(jīng)功能的損害，減少神經(jīng)功能廢損，挽救患者生命〔9〕，故尋找一種快速有效清除顱內(nèi)血腫的方法至關(guān)重要。傳統(tǒng)大骨瓣開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血多，腦組織暴露多，易加重腦組織損傷。而且老年患者對(duì)創(chuàng)傷較大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的常規(guī)骨瓣開顱耐受能力差，因此小骨窗開顱手術(shù)更適宜于老年患者。

小骨窗開顱治療HICH有其明顯的優(yōu)點(diǎn)〔10，11〕:(1)手術(shù)時(shí)間短，操作簡(jiǎn)便，迅速到達(dá)出血部位，清除血腫。手術(shù)一般45 min左右，本研究顯示其手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)的骨瓣開顱血腫清除術(shù)時(shí)間。(2)本研究發(fā)現(xiàn)，小骨窗開顱手術(shù)血腫清除率與傳統(tǒng)骨瓣開顱清除率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明小骨窗開顱手術(shù)清除血腫徹底、止血充分，也具有了傳統(tǒng)骨瓣開顱術(shù)的特點(diǎn)。(3)手術(shù)創(chuàng)傷小，一般不需進(jìn)行再次顱骨修補(bǔ)，避免二次手術(shù)痛苦的同時(shí)對(duì)患者外觀影響小，易于被患者接受。(4)小骨窗開顱整個(gè)操作系統(tǒng)密閉性強(qiáng)，因此感染概率低。骨瓣開顱術(shù)后出現(xiàn)腦膨出、腦軟化，甚至腦穿通畸形等并發(fā)癥;而小骨窗開顱對(duì)腦組織損傷輕微，對(duì)患者全身干擾小。本研究發(fā)現(xiàn)小骨窗開顱患者術(shù)后并發(fā)癥明顯少于大骨瓣開顱組，因此小骨窗開顱手術(shù)具有患者耐受性好的優(yōu)點(diǎn)，不受年齡及血腫深淺的限制，對(duì)心肺肝腎功能差的患者也適用，適合于全身情況差的老年患者。(5)病死率低，恢復(fù)快，后遺癥輕，生活質(zhì)量高。分析兩組患者ADL分級(jí)發(fā)現(xiàn)小骨窗開顱組總有效率明顯高于大骨瓣開顱組，小骨窗開顱不能提高入院時(shí)GCS評(píng)分在4～8分患者的臨床效果，但是對(duì)GCS評(píng)分9～12分患者的治療效果好。分析可能是因?yàn)樾」谴伴_顱手術(shù)在很短時(shí)間內(nèi)清除血腫，很快降低顱內(nèi)壓，及時(shí)解除血腫壓迫，使受壓而未被破壞的腦組織恢復(fù)神經(jīng)功能，防止和減輕了出血后一系列的繼發(fā)性病理損害，從而改善預(yù)后，達(dá)到提高患者治愈率和生存質(zhì)量的目的。(6)隨著微創(chuàng)手術(shù)治療的推廣，療效不斷提高，死亡率明顯降低。本組實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)骨瓣組病死率15.9%，小骨窗組病死率4.8%，也證實(shí)了這一點(diǎn)。(7)住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，小骨窗顯微鏡下手術(shù)治療HLCH，手術(shù)時(shí)間短、臨床效果好、死亡率低，療效肯定，只要掌握好手術(shù)適應(yīng)證、顯微技術(shù)及術(shù)后處理，可達(dá)到較好的效果，值得臨床推廣應(yīng)用。另外，手術(shù)治療僅是治療HICH過程中的一個(gè)環(huán)節(jié)，手術(shù)前后除了注意腦部情況外，還應(yīng)注意和調(diào)整全身其他臟器的功能，防治各種并發(fā)癥，才能取得較好的治療效果。

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