胡海東 (海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院急診科，海南 三亞 572000)

急性冠脈綜合征(ACS)是由心肌缺血引起的一組較為嚴重的臨床綜合征，包括不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)和急性心肌梗死(AMI)，其中AMI又分為非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)。ACS起病急和病情進展快，易發(fā)生心肌梗死或心源性猝死，預(yù)后差，具有較高的發(fā)病率和死亡率，故采取及時有效的救治至關(guān)重要。由于低分子量肝素(low molecular heparin，LMH)阻斷活化的第X因子較阻斷凝血酶在抗血栓方面更有效，已廣泛應(yīng)用于臨床。我院近年來采用LMH救治ACS患者，本文主要觀察治療前后對炎性細胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年6月至2011年6月我院救治的120例ACS患者為研究對象，入選患者均符合WHO關(guān)于ACS的診斷標準〔1〕，并經(jīng)冠狀動脈造影確診。入選標準:年齡≥65歲，無惡性腫瘤和其他嚴重心臟功能疾病，近2 w內(nèi)未使用過抗血小板和抗凝藥物。120例患者中男76例，女44例;年齡65～81〔平均(68.14±7.83)〕歲。根據(jù)《急性心肌梗死診斷和治療指南》和《不穩(wěn)定性心絞痛診斷和治療建議》標準，UAP組48例，AMI組72例。120例患者隨機分為治療組和對照組，每組60例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者入院后立即給予常規(guī)急救和治療，包括低流量吸氧、臥床休息以及心電監(jiān)護，同時給予抗血小板、抗凝、鈣拮抗劑、硝酸酯類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等綜合治療。治療組在此基礎(chǔ)上，給予LMH(葛蘭素史克集團公司，批號:H20080480)5000 IU，臍周皮下肌注，2次/d，7 d為1個療程，治療3個療程后評價臨床療效。隨訪6個月記錄不良事件的發(fā)生情況。

1.2.2 觀察指標 分別于入院24 h內(nèi)和治療后3 d抽取患者清晨空腹12 h肘靜脈血3 ml，低溫靜置后，3000 r/min離心10 min后收集上清液置于－80℃冰箱待測。采用雙抗夾心ELISA法測定血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、巨噬細胞集落刺激因子(MCSF)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平，操作嚴格按試劑盒說明進行。

1.2.3 療效判定〔1〕療程結(jié)束后評價，顯效:治療后無心絞痛發(fā)作，心絞痛癥狀被控制，心電圖ST缺血程度明顯好轉(zhuǎn)或大致正常。有效:心絞痛程度顯著減輕，心絞痛發(fā)作程度和次數(shù)減少，ST段回升≥1 mm，缺血心電圖有所改善。無效:心絞痛發(fā)作的次數(shù)以及發(fā)作的程度無明顯好轉(zhuǎn)或者惡化，缺血性心電圖無變化。顯效和有效的病例數(shù)為計算有效的依據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用±s表示，計量資料進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組臨床療效總有效率為96.7%，對照組為75.0%，治療組臨床療效總有效率顯著高于對照組，組間比較差異顯著(χ2=3.218，P＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2 治療前后兩組血清炎性細胞因子水平的比較 治療前兩組血清 TNF-α、hs-CRP、MCSF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后，兩組 TNF-α、hs-CRP、MCSF 水平均顯著下降，與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05)，且治療組與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)。見表2。

2.3 不良事件發(fā)生情況 隨訪期間，對照組發(fā)生不良事件11例，發(fā)生率為18.3%，其中，再發(fā)性心肌梗死2例，心源性猝死1例，心絞痛8例;治療組發(fā)生心絞痛2例，發(fā)生率為3.3%。兩組不良事件發(fā)生率比較有顯著差異 (χ2=9.864，P＜0.05)。

表2 治療前后兩組血清炎性細胞因子水平的比較(±s)

表2 治療前后兩組血清炎性細胞因子水平的比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

治療后治療組 60 13.91±3.12 5.16±1.151)2) 9.74±2.15 2.18±0.491)2) 438.24±97.56 210.56±46.871)2)組別 n TNF-α(ng/L)治療前 治療后hs-CRP(mg/L)治療前 治療后MCSF(pg/ml)治療前對照組 60 13.94±3.10 9.91±2.211) 9.73±2.17 6.90±1.541) 436.8±97.24 375.38±83.571)

3 討論

近年來，眾多的研究認為局部和全身炎癥反應(yīng)是動脈粥樣硬化(AS)發(fā)生、發(fā)展以及并發(fā)癥的重要危險因素〔2，3〕，因而抗凝和抗血小板治療是ACS治療中最重要的措施之一。目前一般主張采用β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑以降低心率和減少心肌耗氧量，采用硝酸酯類藥物以改善ACS的心肌缺血癥狀，采用極化液以保護心肌，抗血小板以及改善血液高凝狀態(tài)等聯(lián)合用藥的綜合治療方法。而抗栓治療是臨床廣泛接受的治療方案，但是強化抗栓治療的利弊在臨床上仍存在較大的爭議，如長期服用強化抗栓藥物增加出血風險等不良心血管事件〔4，5〕。

LMH是由常規(guī)肝素裂解后產(chǎn)生的小分子多聚體片段，相對分子質(zhì)量小，有高度抗Xa因子和抗凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集力〔6〕，顯著降低ACS患者的纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)水平，在血漿中半衰期長，在治療過程中不需檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，可根據(jù)具體治療給藥，臨床上能達到有效的抗凝作用〔7〕。本研究對ACS患者在常規(guī)救治的基礎(chǔ)上給予LMH治療，并與常規(guī)治療進行比較，治療組臨床療效有效率顯著高于對照組，隨訪期內(nèi)治療組心臟不良事件的發(fā)生率明顯低于對照組，表明LMH不僅能夠改善ACS的近期治療效果，遠期療效也較好，能明顯改善患者預(yù)后。

炎癥在AS斑塊的形成以及發(fā)展的全過程中起著重要的作用。文獻報道〔8，9〕，TNF-α 具有吸引單核細胞和中性粒細胞向機體損傷區(qū)域不斷聚集的作用，并不斷地釋放炎癥介質(zhì);TNF-α和白細胞介素-6(IL-6)刺激肝臟產(chǎn)生CRP，而CRP的大量沉積以及氧自由基的大量聚集共同參與了AS斑塊的形成以及發(fā)展。文獻報道〔10〕，當AS形成或者破裂發(fā)生后，心肌缺血缺氧會引起中性粒細胞和線粒體功能受損激活，從而加劇氧自由基的大量釋放，加強炎癥和氧化連鎖反應(yīng)并導(dǎo)致病情的進展。而研究已證實〔11〕，當機體內(nèi)存在炎癥反應(yīng)、某些血液病以及惡性腫瘤時，血清中的MCSF濃度會異常增高。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組血清TNF-α、hs-CRP、MCSF水平顯著下降，與治療前比較有顯著性差異，且治療組與對照組比較有顯著性差異。提示LMH治療ACS可以降低炎性細胞因子水平(TNF-α、hs-CRP、MCSF)水平，通過抑制炎性反應(yīng)來達到抗血栓的目的。因此，在ACS發(fā)生和進展過程中炎性細胞因子(TNF-α、hs-CRP、MCSF)發(fā)揮著重要的作用，采用LMH治療ACS可以通過抑制炎性反應(yīng)來達到抗血栓的目的。

1 楊新春，李延輝，王樂豐，等.急性冠狀動脈綜合征〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:20-1.

2 吳慶深，張 城，奚雪梅.C反應(yīng)蛋白與冠心病病變程度的相關(guān)性及預(yù)測價值〔J〕.重慶醫(yī)科大學學報，2010;35(1):158-9.

3 任玉華，張曉剛.炎癥在動脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展中的表現(xiàn)及作用〔J〕.心血管病學進展，2008;29(5):792-4.

4 索寶軍，鄭亞安.急性冠狀動脈綜合征的抗血小板治療〔J〕.實用心腦肺血管病雜志，2008;6(5):75-6.

5 李 靖.急性冠脈綜合征抗栓治療出血情況研究現(xiàn)狀〔J〕.國際心血管病雜志，2009;36(5):270-3.

6 劉 穎，王長來，陳紹良.低分子肝素在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用〔J〕.國外醫(yī)學·心血管病分冊，2004;31(2):105-6.

7 胡大一，孫藝紅.低分子肝素與血栓栓塞性疾病〔J〕.中華心血管病雜志，2005;33(2):198-200.

8 楊 菊.急性冠脈綜合征患者血清腫瘤壞死因子-α和C反應(yīng)蛋白含量變化及臨床意義〔J〕.疑難病雜志，2005;4(2):68-70.

9 叢也彤，亓 波.急性冠脈綜合征患者血清腫瘤壞死因子-α水平與冠狀動脈斑塊形態(tài)的關(guān)系〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(12):1648-9.

10 Gori AM，Cesari F，Marcucci R.The balance between pro-and anti-inflammatory cytokines is associated with platelet aggregability in acute coronary syndrome patients〔J〕.Atherosclerosis，2009;202(1):255-62.

11 蔡施霞，余細勇.巨噬細胞移動抑制因子與不穩(wěn)定斑塊〔J〕.實用醫(yī)學雜志，2005;21(15):1722-4.