林 毅 傅旻婕

（上海市普陀區(qū)真如鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200333）

世界衛(wèi)生組織把60歲以上的老年人口占總?cè)丝跀?shù)的10%或者65歲以上人口占總?cè)丝跀?shù)7%稱(chēng)為人口老齡化，人口老齡化是指老年人口占總?cè)丝诒壤粩嗌仙倪^(guò)程。我國(guó)人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型，正面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[1]。老齡化社會(huì)的到來(lái)，必然給社會(huì)、家庭、醫(yī)療保健帶來(lái)巨大的壓力，同時(shí)也對(duì)老年護(hù)理事業(yè)提出了新的挑戰(zhàn)。為掌握普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理病床的資源配置等基本現(xiàn)狀、探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理服務(wù)新模式、更好地滿足不斷增長(zhǎng)的老年護(hù)理服務(wù)需求，進(jìn)行本次調(diào)查研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調(diào)查研究對(duì)象為上海市普陀區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及調(diào)查日當(dāng)天住院患者。各中心所轄區(qū)域共有60歲及以上戶籍人口15.59萬(wàn)人，占普陀區(qū)戶籍老年人口總數(shù)76.72%。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)構(gòu)基本情況調(diào)查

按照各中心所轄區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平劃分為好、中、差三層，隨機(jī)抽取8家，圍繞著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)2010年度的一般情況、轄區(qū)基本情況、機(jī)構(gòu)基本數(shù)字表、床位基本情況、老年護(hù)理服務(wù)開(kāi)展情況、機(jī)構(gòu)服務(wù)人員情況等方面展開(kāi)。

1.2.2 調(diào)查當(dāng)日住院患者調(diào)查

在8家中心里抽取所轄區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平中等的，進(jìn)行老年護(hù)理需方住院患者調(diào)查。此調(diào)查以問(wèn)卷形式，由開(kāi)展老年護(hù)理工作的病區(qū)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織、培訓(xùn)和實(shí)施。嚴(yán)格按照要求，于調(diào)查當(dāng)日（2011年7月25日）由病區(qū)內(nèi)熟悉患者情況的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行具體填寫(xiě)。內(nèi)容涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者的基本情況、生活自理能力、健康狀況、服務(wù)利用和服務(wù)需求等5個(gè)方面展開(kāi)。

2 結(jié)果

2.1 老年人口現(xiàn)狀

截至2010年底，8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄區(qū)域戶籍總?cè)丝跀?shù)71.12萬(wàn)人，其中60歲及以上人口數(shù)15.59萬(wàn)人、占總?cè)丝跀?shù)21.92%，65歲及以上人口數(shù)11.06萬(wàn)人、占總?cè)丝跀?shù)15.55%。見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所轄區(qū)域人口基本情況表

3.2 老年護(hù)理病床現(xiàn)狀

2.2.1 老年護(hù)理病床數(shù)量

被調(diào)查的8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均為上海市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)單位。核定床位數(shù)共計(jì)860張，老年護(hù)理實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)803張。見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理病床數(shù)量

2.2.2 老年護(hù)理病床類(lèi)型

至2010年12月，8家機(jī)構(gòu)在實(shí)際開(kāi)放的老年護(hù)理病床中，護(hù)理型425張、占52.93%，醫(yī)療型84張、占10.46%、臨終關(guān)懷型0張，混合型294張、占36.61%。見(jiàn)表3。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理床位類(lèi)型

2.2.3 老年護(hù)理病床人員配備情況

8家中心“從事老年護(hù)理病床服務(wù)”工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)生73人、注冊(cè)護(hù)士111人、護(hù)工231人、志愿者0，醫(yī)生與床位比為1:11、護(hù)士與床位比為1:7.23、護(hù)工與床位比為1:3.47。

2.2.4 老年護(hù)理家庭病床情況

所有中心均針對(duì)婦幼、高齡、殘疾、離休等特殊人群開(kāi)展上門(mén)服務(wù)，包括在社區(qū)家庭中開(kāi)展老年護(hù)理服務(wù)工作。2010年度，年上門(mén)服務(wù)人數(shù)33541人、服務(wù)時(shí)間占全年服務(wù)工作時(shí)間10.2%；實(shí)有家庭病床數(shù)1785張，其中老年護(hù)理家庭病床數(shù)1741張，達(dá)到97.53%。見(jiàn)表4。

表4 社 區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理上門(mén)服務(wù)及家庭病床情況

2.2.5 2010年度住院患者醫(yī)保費(fèi)用情況

2010年度普陀區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)數(shù)據(jù)顯示，8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心出院人次數(shù)是2474人次；住院床日費(fèi)120.15元；平均住院天數(shù)110.34天。全年度住院總費(fèi)用為3363.15萬(wàn)元、醫(yī)保支付為3011.92萬(wàn)元、醫(yī)保支付比89.56%；住院患者現(xiàn)金支付351.23萬(wàn)元、人均每次住院現(xiàn)金支付1419.68元（護(hù)工費(fèi)用除外）。70.91%的患者及其家屬有“看病貴”感覺(jué)。

2.3 老年護(hù)理病床需方住院患者現(xiàn)狀

2.3.1 調(diào)查日當(dāng)天住院患者基本情況

調(diào)查日當(dāng)天，住院患者714人，平均年齡80.6歲。其中60～69歲32人、占4.48%，70～79歲187人、占26.19%，＞80歲480人、占67.22%；慢性病3種及以上的398人、占55.74%。見(jiàn)表5。

表5 2011年調(diào)查日當(dāng)天住院患者年齡結(jié)構(gòu)

2.3.2 調(diào)查日當(dāng)天住院患者醫(yī)療保障類(lèi)型

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治患者一般為轄區(qū)附近居民，醫(yī)療保障類(lèi)型以城鎮(zhèn)醫(yī)保和居民醫(yī)保為主，分別是492人和164人、所占比例是68.91%和22.97%。

2.3.3 住院患者對(duì)老年護(hù)理知曉情況及滿意度見(jiàn)表6和表7。

表6 2011年調(diào)查日當(dāng)天住院患者對(duì)老年護(hù)理知曉情況

表7 2011年調(diào)查日當(dāng)天住院患者對(duì)社區(qū)服務(wù)滿意情況

3 討論

3.1 人口老齡化。本次調(diào)查研究對(duì)象是普陀區(qū)8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，已基本含蓋80%社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，覆蓋76.72%老年人口。截至2010年12月31日，所轄區(qū)域60歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)21.92%，65歲及以上人口數(shù)占總?cè)丝跀?shù)15.55%，二者所占比都成倍于世界衛(wèi)生組織定義的10%和7%的標(biāo)準(zhǔn)，故我區(qū)人口年齡結(jié)構(gòu)已經(jīng)進(jìn)入老年型。據(jù)上海市人口部門(mén)預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，在2030年前上海戶籍老年人口數(shù)量和比例將一直處于上升趨勢(shì)[2]，因此我區(qū)老年護(hù)理工作從現(xiàn)在起的很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)所面臨的形勢(shì)十分嚴(yán)峻。

3.2 供需矛盾異常突出。

3.2.1 根據(jù)2005年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查資料顯示，老年人慢性病的發(fā)病率為53.9%，人均患有2～3種疾病，其中高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎肺氣腫、關(guān)節(jié)病和腦血管病是老年人的常見(jiàn)病[3]。與本次調(diào)查研究數(shù)據(jù)基本相吻合。

3.2.2 2006年全國(guó)老齡工作委員會(huì)以“養(yǎng)老需求”為目的，進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)查，數(shù)據(jù)表明我國(guó)老年人口5%有入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求。若按此比例計(jì)算，我區(qū)需要老年護(hù)理床位7782張，而承擔(dān)著大量老年護(hù)理服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心老年護(hù)理床位實(shí)際開(kāi)放數(shù)為803張，僅占需求量的10.31%，因此許多老人往往在登記住院后很長(zhǎng)時(shí)間都不能被收住入院。

3.2.3 在714名住院患者中，81.81%的人表示對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的老年護(hù)理服務(wù)非常滿意或比較滿意。在自己生活不能自理時(shí)，79.13%的老人首先的求助對(duì)象是子女，其次是配偶或保姆，且不希望長(zhǎng)期住院，愿意在家中接受老年護(hù)理服務(wù)。然而家庭結(jié)構(gòu)變化致使家庭護(hù)理的功能日益削弱，同時(shí)將對(duì)老年人的生活照料及健康護(hù)理的困難與壓力轉(zhuǎn)嫁于醫(yī)療機(jī)構(gòu)[4]。老年護(hù)理病床已成“一床難求”，所以缺口非常大，供需矛盾異常突出。

3.3 老年護(hù)理家庭病床知曉率低、建床率低。本次調(diào)查資料顯示，714名住院老人或其家屬對(duì)居住地所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展老年護(hù)理服務(wù)，尤其是開(kāi)展家庭病床老年護(hù)理服務(wù)工作的知曉率不高，僅37.81%；這些住院患者曾經(jīng)在未住院期間建立過(guò)家庭病床的少之又少，為4.89%。8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)上門(mén)服務(wù)工作時(shí)間占年服務(wù)量比例不高，最低為2.3%、最高為20%、平均為10.2%。2010年度，各中心實(shí)有老年護(hù)理家庭病床數(shù)1741張，僅占老年慢性病護(hù)理需求量的2.92%。這種中心住院床位供不應(yīng)求、家庭病床建床率低，以機(jī)構(gòu)護(hù)理為主、家庭護(hù)理為輔的現(xiàn)象，一定程度上阻礙了老年護(hù)理工作的推進(jìn)。

3.4 老年護(hù)理病床醫(yī)保覆蓋率高、“看病貴”依舊存在。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院患者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)是兩大主要的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)型，占91.88%，覆蓋率較高，且住院醫(yī)療費(fèi)用89.56%由醫(yī)?；鹬Ц?。但需要老年護(hù)理的患者往往罹患多種慢性疾病，造成治療難度增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)，從而所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用中現(xiàn)金自負(fù)比例增加。另一方面這些老人除接受疾病治療和護(hù)理外，還需要長(zhǎng)期的生活照料，然在現(xiàn)行的制度框架下，醫(yī)療保險(xiǎn)將老年人非基本醫(yī)療照護(hù)、生活照護(hù)等列為“不予支付”的項(xiàng)目[5]。2010年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，平均住院天數(shù)是110.34d，每次住院人均支付生活照料勞務(wù)費(fèi)約3500元；在家庭中，老年護(hù)理及生活照料的費(fèi)用往往更高，對(duì)于平均2000元左右退休金為經(jīng)濟(jì)來(lái)源的老年人來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜，造成即使政府一再給予優(yōu)惠政策，也難以快速扭轉(zhuǎn)“住院難”、“看病貴”的現(xiàn)象。

3.5 完善老年護(hù)理病床工作的一些建議。針對(duì)我區(qū)老年護(hù)理存在的問(wèn)題，面對(duì)洶涌而至的“銀發(fā)”浪潮，應(yīng)盡快采取適合區(qū)情、適合民意的相應(yīng)對(duì)策，來(lái)應(yīng)對(duì)人口老齡化高峰期到來(lái)的護(hù)理危機(jī)。

3.5.1 發(fā)揮政府主導(dǎo)作用

構(gòu)建老年護(hù)理體系是政府維護(hù)社會(huì)公平、提供公共服務(wù)的職能體現(xiàn)，市政府也將此項(xiàng)工作納入為本市衛(wèi)生十大重點(diǎn)工作之一。因此我區(qū)首先要建立起老年護(hù)理服務(wù)的整體預(yù)算制度，如對(duì)承載著大量老年護(hù)理服務(wù)工作的社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)投資、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼；對(duì)困難老人服務(wù)補(bǔ)貼等，從而保證對(duì)社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)的持續(xù)投入。

3.5.2 建立科學(xué)的老年護(hù)理服務(wù)新模式

面對(duì)迅速發(fā)展的人口老齡化和未富先老的國(guó)情，老年護(hù)理模式必須更加科學(xué)。社區(qū)老年護(hù)理服務(wù)新模式應(yīng)是家庭照護(hù)與社區(qū)護(hù)理服務(wù)相結(jié)合的新模式。首先：依托社區(qū)、居家為主，注重居家照護(hù)在老年護(hù)理服務(wù)中占主體地位，鼓勵(lì)老人回歸家庭。從老人角度看，他們更希望在自己家中接受老年護(hù)理服務(wù)，能避免適應(yīng)新環(huán)境的麻煩；年輕人也把照顧老人作為自己應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，家庭所給予老年人的溫暖、自然地照料環(huán)境是老年護(hù)理機(jī)構(gòu)無(wú)法替代的。因此在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，家庭成員仍將是老年護(hù)理的主要提供者，家庭護(hù)理是整個(gè)老年護(hù)理體系的重要基礎(chǔ)[6,7]。其次：機(jī)構(gòu)護(hù)理為輔助。老年護(hù)理服務(wù)的發(fā)展離不開(kāi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有力支持，同時(shí)該體系的完善也有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。各機(jī)構(gòu)可以利用傳媒的力量，廣泛宣傳，讓居民了解目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除醫(yī)療服務(wù)外的其他功能，如提供系統(tǒng)、連續(xù)、綜合、便捷、價(jià)廉的老年護(hù)理服務(wù)，等等；醫(yī)護(hù)人員也必須走出去、主動(dòng)下沉社區(qū)，立即改變坐等患者上門(mén)的服務(wù)觀念，以家庭醫(yī)生制服務(wù)為抓手，積極探索以“老年護(hù)理服務(wù)”為突破口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式，逐步改變“一床難求”的局面。

3.5.3 借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)勇于探索

①醫(yī)?；饎潛?。是否可以依托基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，從個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶資金中劃撥一定比例，建立老年護(hù)理服務(wù)專(zhuān)項(xiàng)資金，對(duì)于老年人在建立家庭病床中產(chǎn)生的非醫(yī)療護(hù)理、生活護(hù)理費(fèi)用，給予適當(dāng)補(bǔ)貼。②引入時(shí)間儲(chǔ)蓄。對(duì)參加家庭護(hù)理的非專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，如志愿者、義工等，由社區(qū)計(jì)量考核計(jì)入護(hù)理服務(wù)時(shí)間儲(chǔ)蓄。借鑒義務(wù)獻(xiàn)血的用血機(jī)制，時(shí)間儲(chǔ)蓄可以支付自己及直系親屬的護(hù)理需求。比如，德國(guó)年滿18歲的公民，可利用公休日或節(jié)假日為老年公寓或老年病康復(fù)中心服務(wù)，不拿報(bào)酬，將來(lái)年老或需要護(hù)理時(shí)，可以獲得同樣時(shí)間的照顧[8]。

總之，在人口老齡化進(jìn)程中，如何維護(hù)好老年人的健康、提高老齡人群的生活質(zhì)量、為老年人提供全面、系統(tǒng)、規(guī)范、完善的服務(wù)將是我區(qū)衛(wèi)生部門(mén)及相關(guān)從業(yè)人員研究的主要課題，相信有了政策、制度和保障體系的建立，我國(guó)的老年護(hù)理事業(yè)必將有著美好的前景和廣闊的發(fā)展空間。

[1] 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.2010年人口普查主要數(shù)據(jù)公告[R].2011.

[2] 湯文巍.上海市老年長(zhǎng)期護(hù)理(LTCI)研究[M].上海:復(fù)旦大學(xué),2005.

[3] 王巖梅,王磊.我國(guó)實(shí)行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的可行性分析[J].中華護(hù)理雜志,2007,42(10):926-928.

[4] 劉晶.上海城市生活不能自理老人生活照料狀況及意愿研究[J].西北人口,2001(2):67-71.

[5] 徐勤,湯哲.我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理的現(xiàn)狀與趨勢(shì)[J].人口與經(jīng)濟(jì),2007(2):6-12.

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