劉博文 王青平 許瑞霞 王英琴

（山西省地方病防治研究所，山西 臨汾 041000）

1 病例資料

1.1 一般資料

患者男性，7歲，因發(fā)熱，左頸部腫塊伴疼痛3d就診。患兒2周前患感冒，家人自行給予口服抗感冒藥（氨咖黃敏膠囊），服用5d效果不佳。3d前出現(xiàn)發(fā)熱（體溫最高39℃）、左頸部腫塊并伴有明顯疼痛，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行甲狀腺超聲檢查，檢查所見：左側(cè)甲狀腺內(nèi)可見一大小約3.9cm×3.1cm的低回聲腫物，診斷為“甲狀腺實(shí)性腫物”，建議手術(shù)治療?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治就診我院。

1.2 體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

患兒生長發(fā)育狀況良好，神智清，精神略差，頭顱、五官、心肺、腹部及四肢無異常。查體：體溫38.5。C、呼吸20次/分、脈搏92次/分、血壓118/80mmHg。頸部活動受限，被迫向右側(cè)傾斜，左側(cè)頸部可捫及大小約4.0cm×3.5cm的包塊，突出于皮膚，質(zhì)地硬，隨吞咽移動，觸痛明顯，拒按。左側(cè)頸部可觸及數(shù)枚腫大的淋巴結(jié)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 25.82×109/L（正常參考值4～10×109/L），N 21.71×109/L（正常參考值2～8×109/L），血沉 79mm/h（正常參考值0～15mm/h）。甲狀腺功能：T32.93nmol/L（正常參考值1.2～3.4nmol/L），T496.8nmol/L（正常參考值54.0～174.0nmol/L），F(xiàn)T3 9.7pmol/L（正常參考值2.8～7.1pmol/L），F(xiàn)T4 23.52pmol/L（正常參考值12～22pmol/L），TSH 0.01mIU/L（正常參考值0.27～4.20mIU/L），TGAb 75%（正常參考值0～30%），TMAb 38%（正常參考值0～20%）。輔助檢查：甲狀腺攝碘131率：3h 3.92%（正常參考值5%～25%），24h 0.84%（正常參考值25%～45%）。甲狀腺彩色多普勒超聲表現(xiàn)：左葉輪廓增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)回聲增粗顯著不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見一范圍約4.0cm×3.2cm的不均質(zhì)混合回聲團(tuán)塊，邊界欠清，內(nèi)可見散在、不規(guī)則低回聲區(qū)及少量液性暗區(qū)，另可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光點(diǎn)沉積（圖1和圖2）。CDFI示彩色血流信號：病灶周邊部可見少量分支狀血流信號。脈沖多普勒（pulsed wave Doppler，PWD）示動脈性血流頻譜：左側(cè)甲狀腺上動脈：PSV 42.36cm/s，RI 0.57，右葉大小：4.0cm×1.5cm×1.2cm，實(shí)質(zhì)回聲均勻，CDFI：右側(cè)甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常血流信號。雙側(cè)頜下及頸部掃查：于左側(cè)頜下可見多個圓形、類圓形低回聲結(jié)節(jié)，較大的約為1.5cm×0.7cm，邊界清，左側(cè)頸動脈周圍可見多個低回聲結(jié)節(jié)，呈串珠樣排列，較大的為1.1cm×0.6cm，邊界清（圖3）。超聲提示：左側(cè)甲狀腺混合性占位（左側(cè)急性化膿性甲狀腺炎可能性大），左側(cè)頸部Ⅰ、Ⅲ區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)腫大。臨床診斷：亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺膿腫。

1.3 治療

本例患兒給予青霉素480萬單位靜滴，每日一次，同時口服醋酸潑尼松15mg，每日一次治療。7d后患兒頸部疼痛明顯減輕，甲狀腺腫大明顯縮小，僅可捫及大小約1.5cm×1.5cm的腫塊，該處皮膚變紅、皮溫高、有壓痛。再行甲狀腺超聲檢查，與上次超聲檢查相對比，左側(cè)混合回聲團(tuán)塊內(nèi)液性暗區(qū)增多，可見大量密集點(diǎn)狀強(qiáng)回聲光點(diǎn)漂浮回聲。遂行局部切開引流術(shù)，引流出黃色膿液約10mL，行膿液細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為溶血性鏈球菌感染。繼續(xù)抗感染治療一周，醋酸潑尼松漸減量至停。隨訪至今，患兒無不適，甲狀腺恢復(fù)正常。

2 討論

急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST）是由細(xì)菌或真菌感染引起的甲狀腺急性化膿性炎癥。臨床AST較為罕見，但當(dāng)患者存在基礎(chǔ)疾病如甲狀舌管未閉、甲狀腺結(jié)節(jié)，鰓裂囊腫及存在某些解剖學(xué)異常時，更容易發(fā)生AST[1]。小兒發(fā)生AST更為罕見。大多發(fā)生在左側(cè)甲狀腺，這與先天性異常梨狀隱窩瘺密切相關(guān)[2]。

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT），臨床相對較為多見，常見于20～60歲女性。小兒發(fā)生SAT較為少見，但近年來發(fā)病有增高趨勢。SAT主要與病毒感染有關(guān)，常繼發(fā)于上呼吸道感染、病毒性腮腺炎等[3]。

AST與SAT癥狀與體征都非常相似，均可表現(xiàn)為頸部不同程度腫大，不同程度疼痛、壓痛，伴或不伴全身發(fā)熱，伴或不伴頸部淋巴結(jié)腫大，在實(shí)驗(yàn)室檢查中均表現(xiàn)為白細(xì)胞升高，血沉增快。超聲表現(xiàn)：AST與SAT病灶大多形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)部回聲呈偏低回聲不均勻。因此AST早期應(yīng)與SAT和實(shí)性腫物相鑒別。本例患兒有AST和SAT的表現(xiàn)，即為亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺膿腫。因此臨床上要警惕亞急性甲狀腺炎合并甲狀腺膿腫，避免漏診誤診。

圖2 橫切面示甲狀腺左葉輪廓顯著增大，可見內(nèi)見散在低回聲區(qū)及少量液性暗區(qū)，

圖3 左側(cè)頸動脈周圍多個低回聲結(jié)節(jié)呈串珠樣排列

[1] 燕山,詹維偉,周建橋.甲狀腺與甲狀旁腺超聲影像學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2009:74.

[2] Tien KJ,Chen TC,Hsieh MC, et al.Acute suppurative thyroiditis with deep neck infection :a case report[J].Thyroid,2007,17(5):467-469.

[3] Zacharia TT,Perumpallichira JJ,Sindhwani V,et al.Gray-scale and Color Doppler sonographic findings in a case of subacute granulomatous thyroiditis mimicking thyroid carcinoma[J].J Clin Uctrasound,2002,30(7):442-444.