龍麗華 鮑覓夏

（湖南省馬王堆醫(yī)院超聲科，湖南 長沙 410086）

1 病例資料

患者28歲，因摔跤后感腹痛4d，加劇1h于2009年12月10日來院就診，體查：表情淡漠，貧血貌，腹肌緊張，壓痛反跳痛，余體查未見異常。

腹部超聲檢查：肝膽未見明顯異常聲像，脾切面大小正常，厚35mm，形態(tài)失常，脾包膜線連續(xù)，至脾表面可見向內(nèi)延伸的裂隙狀回聲帶將脾臟完全分離，似與包膜相連，脾實質(zhì)回聲強(qiáng)度相等（圖1）。

圖1

經(jīng)陰道超聲掃查：子宮切面前位，形態(tài)正常，大小為49mm×36mm×50mm，回聲均勻，內(nèi)膜線居中，厚5mm，宮內(nèi)未見明顯腫塊聲像，雙側(cè)卵巢顯示不清，于左側(cè)附件區(qū)可見一大小約42mm×30mm的混合回聲包塊聲像（圖2），其邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，于左側(cè)附件區(qū)并可見一大小約28mm×23mm的囊性暗區(qū)聲像，其包膜完整，表面光滑，內(nèi)透聲清亮，右側(cè)附件區(qū)未見明顯異常聲像。盆腔內(nèi)回聲混雜，可見最深約38mm的液性暗區(qū)聲像，內(nèi)透聲欠佳，充滿絮狀物漂浮。

圖2

超聲診斷：①脾臟聲像改變：考慮遲發(fā)性真性脾破裂可能性大。②左側(cè)附件區(qū)混合回聲包塊聲像：性質(zhì)待定，炎性包塊？其他待排。③ 3左側(cè)附件區(qū)囊腫聲像。④盆腔積液聲像。

急診手術(shù)所見：脾臟探查：脾臟包膜完整，自脾表面上內(nèi)延伸裂隙狀，脾臟的前緣有3個切跡，脾臟呈分葉狀。

下腹部探查：左側(cè)輸卵管壺腹部有一2cm×3cm大小的破裂口，破裂處有活動性出血及絨毛組織，左側(cè)輸卵管系膜上可見一2cm×3cm大小的囊腫，包膜光滑，行左側(cè)輸卵管壺腹部妊娠病灶切除及左側(cè)輸卵管系膜囊腫切除術(shù)。

術(shù)后診斷：①左側(cè)輸卵管妊娠破裂。②左側(cè)輸卵管系膜囊腫。③分葉脾畸形。術(shù)后1周復(fù)查脾臟B超：形態(tài)規(guī)則，大小正常，厚34mm，實質(zhì)回聲均勻，其內(nèi)可見細(xì)強(qiáng)回聲光帶分隔延伸至脾表面（圖3）。

圖3

2 討論

分葉脾畸形為少見的脾臟先天性異常，在妊娠3個月時發(fā)生在胃背側(cè)系膜的左側(cè)中胚層塊演變?yōu)槌扇似⑴K的形態(tài)，偶有永久保持胎兒分葉狀，脾表面有深溝使之呈分葉狀，無特殊臨床表現(xiàn)，常規(guī)檢查診斷較困難，當(dāng)腹腔內(nèi)積液時，深陷的脾切跡形成裂隙暗帶，脾實質(zhì)超聲圖上酷似真性脾破裂完全分裂成數(shù)塊，誤診因為對分葉脾畸形不了解，主觀上脾破裂占主導(dǎo)，但仔細(xì)觀察圖像并緊密結(jié)合病史，可以區(qū)別，真性脾破裂聲像圖多數(shù)表現(xiàn)為脾大、脾包膜連續(xù)中斷，實質(zhì)回聲異常，局部回聲模糊，或有局限性無回聲區(qū)，內(nèi)部回聲雜亂或者實質(zhì)分為不規(guī)則的低回聲碎片，體查患者左上腹壓痛和固定濁音區(qū)并伴有左肩牽扯痛，而分葉脾畸形聲像圖表現(xiàn)為脾臟浸潤在液性暗區(qū)內(nèi)呈分葉狀改變，但脾臟大小正常，包膜完整，實質(zhì)回聲均勻，而且無明顯左上腹痛及壓痛[1-3]。此病例女性，腹痛，在行經(jīng)陰道超聲檢查時發(fā)現(xiàn)陰道出血，詢問月經(jīng)史，被告知正在月經(jīng)期，所以未考慮結(jié)合HCG檢查，因此作為一位超聲醫(yī)師不能僅局限于超聲圖像，應(yīng)拓展思路，超聲圖像結(jié)合體查和其他檢查資料，并加強(qiáng)同行之間經(jīng)驗交流，對臨床上少見病要有了解，把別人的誤診當(dāng)初自己的經(jīng)驗，避免對臨床醫(yī)師誤導(dǎo)而進(jìn)行不必要的手術(shù)。

[1] 劉宏科,田建秦,翟乃會.中華超聲影像學(xué)雜志,2000,19(3):179.

[2] 曹海根,王金銳.實用腹部超聲診斷學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:201.

[3] 姜洪池,喬海泉.脾臟外科學(xué)[M].沈陽:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2007:36.