韓書坤 武存榮 王家華

（云南羅平縣中醫(yī)院微創(chuàng)外科，云南 曲靖 655800）

隨著腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，膽總管結(jié)石不需要運(yùn)用以往的開腹取石術(shù)治療，通過腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)效果更佳[1]，現(xiàn)將我院2010年6月至2011年6月間37例患者運(yùn)用腹腔鏡膽總管切開取石良好效果予以報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧我院2010年6月至2011年6月間37例患有膽總管，其中膽結(jié)石伴肝內(nèi)外膽管結(jié)石17例，單純性肝外膽管結(jié)石9例，肝內(nèi)肝外膽管結(jié)石11例。年齡22～76（49.16±17.21）歲，男18例，女19例。

1.2 診斷依據(jù)

所有患者均經(jīng)B超、CT等影像學(xué)檢查確診。

1.3 方法

手術(shù)入路、麻醉、體位等同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，均選擇4孔法。解剖膽囊三角，結(jié)扎膽管動脈，鉗夾起膽囊，分離粘連及肝十二指腸韌帶，顯露膽總管，于右側(cè)5mm處穿刺，抽出膽汁或于穿刺后沿穿刺孔縱行剪開膽總管前壁0.5-1.0cm。從劍突下套管經(jīng)切口放入膽道鏡于膽總管內(nèi)，用取石網(wǎng)取出結(jié)石，對于竊頓結(jié)石可行液電碎石、沖洗等逐漸取出結(jié)石，直至無結(jié)石。放置合適型號T型管并進(jìn)行縫合結(jié)扎，注入5mL左右生理鹽水，觀察T型管周圍是否有滲出。確定無滲出后，固定牢固T型管，排除CO2氣體，切口縫合，手術(shù)完畢。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)、無殘余結(jié)石，術(shù)中未轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。有效：出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥或有殘余結(jié)石。無效：中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥存在，再次手術(shù)治療。

1.5 隨訪

術(shù)后6個月復(fù)查，通過輸尿管導(dǎo)管逆行造影復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

通過術(shù)后觀察，痊愈35例，有效2例，無效0例，總有效率為100.00%，見表1。

表1 37例患者臨床療效

2.2 并發(fā)癥情況

術(shù)后有效2例均為出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥患者，考慮為縫合不嚴(yán)密導(dǎo)致，后經(jīng)腹腔引流管引流痊愈。全部患者均未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未見殘余結(jié)石。膽漏患者通過術(shù)中常規(guī)引流管引流，引流量10～300mL/d，均未形成化學(xué)性腹膜炎，8d全部治愈。

2.3 術(shù)后復(fù)查

術(shù)后通過2周行T型管逆行膽管造影復(fù)查，9周行輸尿管導(dǎo)管逆行膽管造影復(fù)查，未見殘余結(jié)石存在。

2.4 隨訪結(jié)果

術(shù)后6個月予以輸尿管導(dǎo)管逆行膽管造影復(fù)查，2例患者出現(xiàn)膽管輕度狹窄影像，1例出現(xiàn)乳頭區(qū)狹窄影像，均未做特殊處理，未見不適發(fā)生。

3 討論

3.1 腹腔鏡術(shù)比傳統(tǒng)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)[2]

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)是繼腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)展的新型術(shù)，比以往傳統(tǒng)手術(shù)具有術(shù)中出血量少、微創(chuàng)、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，受到廣大醫(yī)患的好評。腹腔鏡技術(shù)也從以往的4孔逐漸發(fā)展為單孔手術(shù)，成功外科手術(shù)常用方法，逐漸普及。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，特別是單孔手術(shù)僅臍部1cm左右斑痕，且被臍部自然結(jié)構(gòu)影響，難以發(fā)現(xiàn)。其次，可以有效避免取石鉗、刮勺等器械對膽道或其周圍組織造成機(jī)械損傷，愈合時間縮短、痛苦降低。結(jié)合膽道鏡探查取石，準(zhǔn)確率高、取石干凈，及減少了損傷又減低取石不干凈的發(fā)生率。術(shù)中遇有竊頓等難于取出結(jié)石，可以配合沖擊碎石、液電碎石等，有效避免中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率。國外有相關(guān)報道，通過腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)配合膽道鏡取石術(shù)對結(jié)石清除率高達(dá)85%～98%。而Will等研究顯示，其并發(fā)癥比開腹手術(shù)明顯低下。

3.2 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)適應(yīng)證

目前無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我院選擇為術(shù)前檢查無膽管狹窄的原發(fā)性或繼發(fā)性膽管結(jié)石患者，均可選擇手術(shù)治療。

3.3 腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)注意事項

①出血[3]。術(shù)中應(yīng)注意膽管動脈結(jié)扎，避免誤傷或結(jié)扎不牢固，導(dǎo)致大出血。其次在分離粘連時，應(yīng)注意是否有變異動脈存在，以免誤切導(dǎo)致出血量增大。穿刺膽總管或切開時，動作要輕柔，以免損傷膽總管后門靜脈。Ferzli為避免出血，于膽總管兩側(cè)各縫合一針，固定于肝圓韌帶，可以有效避免牽扯等引起的門靜脈破裂出血。②取石[4]。取石過程中，應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小，是否形成竊頓等進(jìn)行。避免強(qiáng)行牽扯導(dǎo)致膽管損傷或門靜脈損傷出血。必要時可以碎石或在透視下插入氣囊導(dǎo)管脫出或用取石網(wǎng)取出。③T型管放置與膽總管縫合[5]。T型管放置與膽總管縫合是手術(shù)難點(diǎn)，也是手術(shù)成功失敗的關(guān)鍵。要注意T型管的長短要合適，短臂過長難于置入膽總管內(nèi)，短臂過短，又容易出現(xiàn)滑脫。故要注意經(jīng)驗(yàn)累積。

3.4 并發(fā)癥[6]

Will等研究顯示，其并發(fā)癥明顯低于開腹手術(shù)，但依然有并發(fā)癥出現(xiàn)，主要為出血、膽總管狹窄、結(jié)石殘留、膽漏、腹腔感染、皮下氣腫。其中出血，只要是術(shù)中嚴(yán)格按照手術(shù)流程進(jìn)行，認(rèn)真結(jié)扎動脈、動作輕柔、避免大面積分離切斷，都可以有效預(yù)防。膽管壁過多縫合易形成術(shù)后膽管狹窄，故Hunter建議小于5mm的膽管避免切開取石，但進(jìn)臨床驗(yàn)證，對細(xì)徑膽總管切開取石術(shù)后，出現(xiàn)概率未見明顯增加。因此，可以推斷，只要是減少縫合數(shù)量，均可以有效降低術(shù)后狹窄發(fā)生率。對于急性膽管炎患者膽管殘余結(jié)石難以避免，應(yīng)認(rèn)真辨別，適當(dāng)配合透視和膽道鏡進(jìn)行，減少術(shù)中長時間操作，術(shù)后放置較粗引流管，通?？梢酝耆斡?。膽漏形成原因主要為縫合不嚴(yán)密，術(shù)后注意觀察，適當(dāng)運(yùn)用鹽水假牙注入檢驗(yàn)，都可以有效預(yù)防。對于腹腔感染，注意形成原因?yàn)槟嗌硺咏Y(jié)石沖洗過程中，流入腹腔導(dǎo)致，提示在沖洗過程中，要嚴(yán)防結(jié)石脫落于腹腔，脫落后盡量取出或進(jìn)行沖洗，以免術(shù)后形成感染或粘連等并發(fā)癥。皮下氣腫、切口感染等，均是術(shù)后常見小并發(fā)癥，一般經(jīng)過加壓、清創(chuàng)、抗生素運(yùn)用，都可以有效治愈或預(yù)防。

本組通過4孔腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)，痊愈35例，有效2例，無效0例，總有效率為100.00%，術(shù)后有效2例均未出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥患者。全部患者均未出現(xiàn)中途轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，未見殘余結(jié)石。膽漏患者通過術(shù)中常規(guī)引流管引流，引流量10～300mL/d，均未形成化學(xué)性腹膜炎，8d全部治愈。術(shù)后6個月予以輸尿管導(dǎo)管逆行膽管造影復(fù)查，2例患者出現(xiàn)膽管輕度狹窄影像，1例出現(xiàn)乳頭區(qū)狹窄影像，均未做特殊處理，未見不適發(fā)生。可見，只要是嚴(yán)格按照手術(shù)流程進(jìn)行，細(xì)心認(rèn)真完成每個環(huán)節(jié)，操作細(xì)則認(rèn)真，都可以降低并發(fā)癥出現(xiàn)。

[1] 黃健,王雨龍,王寧.腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部切開行膽道探查手術(shù)17例綜合分析[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(2):151-152.

[2] 汪意青,顧強(qiáng),徐紅星,等.腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)的臨床療效觀察及分析[J].河北醫(yī)學(xué),2012,18(3):363-365.

[3] 郭鑫,陳安平,李波,等.腹腔鏡、膽管鏡同期治療膽囊結(jié)石合并正常直徑膽總管結(jié)石[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版) ,2012,6(1):70-75.

[4] 王諄,張偉霞.聯(lián)合使用腹腔鏡與十二指腸鏡同步治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽道梗阻的臨床療效觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(6):98-99.

[5] 高文慶,周海軍,何信眾,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石一期縫合術(shù)56例臨床分析[J]. 肝膽胰外科雜志,2012,24(1):71-73.

[6] 蔡建圃.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結(jié)石臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(5):113-114.