鄭 鵬

（南昌市第三醫(yī)院腦外科，江西 南昌 330002）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)急危重癥，患者常出現(xiàn)顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷，其致殘率、病死率均比較高，給患者帶來(lái)嚴(yán)重的生命威脅。臨床一般采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)和治療，但其病死率、致殘率極高，治療效果不理想[1]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)（standard large trauma craniotomy）是治療重型顱腦損傷的重要術(shù)式。我科自2005年7月至2010年5月期間收治重型顱腦損傷患者58例，采用美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療36，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)46例患者進(jìn)行分組，采用大骨瓣減壓術(shù)治療的患者23例（治療組），男性15例，女性9例。其中車(chē)禍外傷患者11例，高處墜落外傷7例，打擊傷5例。入院時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙進(jìn)行評(píng)分，格拉斯哥評(píng)分（GCS評(píng)分）：3～5分7例，6～8分9例，＞8分6例；CT顯示：患者出現(xiàn)硬膜外血腫伴對(duì)側(cè)腦挫裂傷5例，硬膜下血腫伴腦挫裂傷7例，顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷3例，單純腦挫裂傷4例，顱內(nèi)多發(fā)血腫4例，其中合并額顳腦挫裂傷7例，腦內(nèi)血腫3例。中線結(jié)構(gòu)移位均＞10mm，環(huán)池、基底池受壓變窄17例，環(huán)池消失6例。單側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)瞳孔散大6例，無(wú)瞳孔變化5例。

對(duì)照組23例，采用常規(guī)骨瓣減壓術(shù)治療，男性17例，女性6例。車(chē)禍外傷13例，墜落傷4例，打擊傷6例；格拉斯哥評(píng)分（GCS評(píng)分）：3～5分者5例、6～8分者14例，＞8分4例。CT掃描顯示：雙側(cè)彌漫性腦腫脹、出血6例，單側(cè)性彌漫腦腫脹、中線結(jié)構(gòu)移位者13例，腦廣泛挫裂傷4例，多發(fā)腦內(nèi)血腫3例。兩組患者在GCS評(píng)分及平均年齡上不存在顯著的差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 術(shù)前施救

本組病例均經(jīng)我院急診科醫(yī)務(wù)人員緊急搶救或直接手術(shù)后，收住ICU重癥監(jiān)護(hù)室，平均耗時(shí)＜1.3h。住院天數(shù)1～137d，平均31d。

1.3 手術(shù)方法

①治療組34例患者均采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱：a.去骨瓣11.0cm×14cm，對(duì)骨窗前界進(jìn)行減壓至額極，下界平顴弓，直至到達(dá)乳突前方，咬除蝶骨嵴深部，將蝶骨平臺(tái)顯露。b.硬腦膜開(kāi)至中顱窩底，硬腦膜呈多邊弧形切開(kāi)，將額葉其底面前中部充分顯露出來(lái)、徹底清除顳葉底部外側(cè)裂、顳極的血腫以及壞死腦組織[2]，同時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)，縫合顳肌及頭皮，放置引流管。②對(duì)照組采用額頂馬蹄形切口或取顳頂開(kāi)顱減壓，患者骨窗直徑約為6.5～8.5cm。③術(shù)后均給予脫水、降顱壓、抗菌素應(yīng)用、藥物止血、靜脈大量輸液，并予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、持續(xù)吸氧、物理降溫以及營(yíng)養(yǎng)支持及抑酸等治療。

1.4 評(píng)估方法

以格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)判預(yù)后恢復(fù)情況。以出院隨訪、電話詢(xún)?cè)L等方式獲得隨訪資料。

2 結(jié)果

術(shù)后3個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣組23例病例中，死亡6例（26.08%），重殘/植物人12例（52.17%）、中殘5例（21.73%）。常規(guī)骨瓣組23例，其中死亡11例（47.82%），重殘/植物狀態(tài)8例（34.78%），中殘/良好4例（17.39%）。兩組患者在病死率、良好率及病死率上存在明顯的差異性（P＜0.05）（標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)組去骨瓣減壓術(shù)結(jié)果詳見(jiàn)表1）。

表1 標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)組去骨瓣減壓術(shù)結(jié)果

3 討論

重型顱腦損傷是導(dǎo)致患者出現(xiàn)致殘和致死的重要病因，影響顱腦損傷患者預(yù)后的因素有年齡、合并傷、手術(shù)方式、嚴(yán)重程度與時(shí)機(jī)等。顱內(nèi)壓增高是重型顱腦損傷致死、致殘的主要原因，因此通過(guò)手術(shù)方法行內(nèi)外減壓以緩解或降低顱內(nèi)高壓十分重要[3]。本組患者治療組證明，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)對(duì)重型顱腦損傷合、嚴(yán)重腦挫裂傷患者、腦水腫患者的療效與常規(guī)去骨瓣開(kāi)顱術(shù)相比具有顯著的效果[4]，病死率、重殘率、中殘率均低于常規(guī)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)救治重型顱腦損傷優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)顯露面積廣泛、能迅速止血，可將前顱額葉、中顱窩、顳葉、頂葉充分地顯露出來(lái)，能對(duì)硬膜下血腫、額顳頂硬膜外、腦內(nèi)血腫進(jìn)行測(cè)定的清除，對(duì)于單側(cè)幕顱內(nèi)血腫的清除率達(dá)95%，可利于術(shù)中對(duì)橋靜脈、巖竇撕裂、橫竇、矢狀竇出血進(jìn)行止血.并具有減壓充分的功能[5]。但是對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)的創(chuàng)傷較大，易引嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。

[1] 付強(qiáng).標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓治療重特度腦外傷29例[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(18):102-103.

[2] 姜新建,任祖東,李明.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué)臺(tái),2009,30(6):53-54.

[3] 衛(wèi)建文.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷30例療效分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2011,11(6):105-106.

[4] 王紅斌,杜明,朱慶華,等.顱腦外傷后綜合征180例患者的綜合治療[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(13):1891-1893.

[5] 戴榮權(quán),呂文革,朱慶寶,等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)在重型顱腦損傷中的臨床應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,(6):53-54.