李 麗 郭慶剛

（1 第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所消化內(nèi)科，重慶 400042；2 中國人民解放軍65543部隊衛(wèi)生隊，遼寧 大連 400038）

胃十二指腸息肉屬癌前病變，不同病理類型的息肉癌變率在1.6～20%[1,2]，為防止息肉惡變，一旦發(fā)現(xiàn)，應立即切除[3]。已知胃十二指腸息肉內(nèi)鏡下切除方法越來越多，其中以氬氣離子凝固術、微波、高頻電刀、激光燈切除方式較為常用，但氬氣離子凝固術有既能切除息肉，同時又能止血，而且能縮短患者住院治療時間，治愈率高等效果[4,5]。我科于2008年6月開展經(jīng)無痛內(nèi)鏡氬氣離子凝固術治療胃十二指腸息肉，治療效果滿意，療效優(yōu)于經(jīng)內(nèi)鏡高頻電刀治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2008年4月至2010年6月收治各型胃十二指腸息肉患者共578例，所有患者的1545枚息肉采用內(nèi)鏡下治療術，所有息肉均為廣基息肉并且最終經(jīng)病理活檢證實。內(nèi)鏡下氬氣離子凝固術治療患者共352例，其中男性患者180例，女性患者172例，年齡18～76歲，平均年齡48歲，總共切除息肉871枚，其中息肉直徑＜0.5cm者639枚，息肉直徑在0.5～1.0cm者232枚；采用內(nèi)鏡下高頻電刀切除術治療患者226例，其中男患者125例，女患者101例，年齡16～72，平均年齡46歲，總共灼除息肉674枚，其中息肉直徑＜0.5cm者439枚，息肉直徑在0.5～1.0cm者235枚。

1.2 儀器設備

高頻電刀治療應用德國ERBE公司生產(chǎn)的300s型高頻電刀、一根高頻電圈套器。采用德國ERBE公司生產(chǎn)的APC2型氬氣離子凝固設備進行胃鏡下息肉凝固術治療，設備包括一臺高頻電能發(fā)生器、一套氬氣源及一根軟性電極。所用胃鏡為OLYMPUS公司生產(chǎn)的H～260AI型電子內(nèi)窺鏡。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備

術前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血象、心電圖、胸部X片，禁食水8～12h。為了達到鎮(zhèn)靜、減少呼吸道分泌及減少胃腸蠕動的目的，所有患者于術前30min均予以地西泮10mg、山莨菪堿注射液10mg肌內(nèi)注射。

1.3.2 內(nèi)鏡下高頻電刀治療

將儀器調(diào)至凝固檔，調(diào)節(jié)輸出功率在35～50W之間，將圈套器經(jīng)內(nèi)鏡嵌道伸出置于息肉上，直徑＜0.5cm者需灼燒1～2s，息肉直徑在0.5～1.0cm者需灼燒3～8s，息肉直徑在1.0～2.0cm者則需采用多點灼除，需時約10～22s。

1.3.3 內(nèi)鏡氬氣離子凝固術治療

術前打開氬氣源以注入氬氣，調(diào)節(jié)氬氣流量在1.0～1.5L/s，設置功率為35～50W之間。使用前首先測試氬氣離子凝固術效果，然后將電極經(jīng)內(nèi)鏡鉗道伸出置于息肉上方大約0.3～0.5cm處，息肉直徑＜0.5cm者需凝固1～2s，0.5～1.0cm者需凝固4～10s，1.0～2.0cm者則需多點凝固灼除，總共大約需時12～16s。

1.3.4 術后處置

常規(guī)禁食水24h，嚴密觀察72h。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種治療方式的治愈率比較

226例患者共674枚息肉經(jīng)內(nèi)鏡下高頻電刀治療，其中17位患者共19枚較大息肉為了防止燒灼過深發(fā)生穿孔而進行延期治療。352例患者共871枚廣基息肉采用內(nèi)鏡下氬氣離子凝固術，其中854枚一次性灼除，術中術后無異常，17枚息肉因體積較大經(jīng)延期二次治療后消失。差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。半年后隨訪，復發(fā)率無顯著差異。

表1 氬氣離子凝固術與高頻電刀治療胃十二指腸息肉的臨床效果的比較（%）

2.2 兩種治療方式術后并發(fā)癥的比較

經(jīng)兩種治療方式治療后的患者均有腹痛等不良反應，但在程度上經(jīng)氬氣離子凝固術治療患者輕于經(jīng)高頻電刀治療患者，經(jīng)抑酸、保護胃腸黏膜等對癥治療后，上述癥狀均于術后72h內(nèi)消失。經(jīng)氬氣離子凝固術治療組352例患者經(jīng)治療后有1例患者出現(xiàn)術后活動性出血，經(jīng)止血、對癥治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)出血、黏膜下氣腫、穿孔等術后并發(fā)癥。經(jīng)高頻電凝術治療的患者術后有4例患者出現(xiàn)不同程度的術后出血，其中1例患者出血量較大，行胃鏡下止血后好轉(zhuǎn)；此外1例患者術后出現(xiàn)穿孔，轉(zhuǎn)外科治療。見表2。

表2 兩種治療方式術后并發(fā)癥的比較

3 討論

胃十二指腸息肉是消化道常見的疾病，腺瘤樣息肉屬于癌前病變，根據(jù)既往的報道，多發(fā)性及家族性息肉的癌變可能性較大，因此必須進行積極治療[6]。對于消化道息肉的治療方式主要有內(nèi)鏡下微波治療、電凝電切除術治療及內(nèi)鏡下結扎術。過去的臨床研究表明電凝電切術在治療無蒂息肉或者粘膜下隆起性病變中，具有一定的局限性，對于基底粗或粗蒂的患者，電凝電切術大出血的發(fā)生率較高約24%[7]。與過去的內(nèi)鏡下息肉灼除方式相比，APC具有其特有的優(yōu)勢：APC是非接觸式電凝固技術，其原理是通過離子化的氬氣傳導高頻電流束至靶組織，這些高頻電流束迅速導致靶組織凝固[8]。凝固、脫水的靶組織由于其局部電阻增大，氬離子流即不能通過高阻抗的凝固部位，而要向低阻抗的未充分凝固的部位，因此，APC的優(yōu)點也是能夠自動識別病變組織，限制凝固的深度，具有深度合適、凝固均勻的特點，因此可以明顯降低由于組織過度凝固所致的穿孔的危險[9]，APC已成為目前最富創(chuàng)造精神的治療手段之一[10]。APC治療時，只需將探頭伸出內(nèi)鏡頭端至息肉上方0.3～1.0cm即可，根據(jù)息肉的大小選擇相應的氬離子凝固治療方式，凝固次數(shù)根據(jù)息肉的大小及部位決定。均以內(nèi)鏡下見整個息肉灼除后停止治療。氬氣離子流是散發(fā)的，并且可以軸向向各個不同方向傳導電流，因此氬離子流可以到達息肉的所有病灶部位，對息肉的處理非常徹底、簡便、獨特。并且內(nèi)鏡下氬氣離子凝固術治療具有的最大的優(yōu)勢是其凝固深度的具有自限性，并且氬氣在電離過程中可吸收大量的熱量，所有組織炭化程度輕，損傷小，也不會產(chǎn)生延遲性損傷。引起穿孔等可能性較其它治療方式小。安全性高。高頻電刀治療術最大的缺點是電凝深度難掌握，安全性不及氬氣離子凝固術。高頻電刀治療術的探頭需要與組織直接接觸，灼燒后探頭與組織常常粘連，容易造成組織損傷甚至穿孔。從本研究的療效來看，APC的治療效果并不亞于高頻電刀的治療效果，術后復發(fā)率兩組間也不具有顯著差異，這個結果說明APC在切除消化道息肉中，其治愈率高，療效好。從術后并發(fā)癥來看，由于APC治療的方式是非接觸性的，因此APC治療組術后患者腹痛的程度較直接接觸的高頻電刀治療組輕，APC治療組術后腹痛的發(fā)生率也低于高頻電刀組，一般患者均能忍受，僅需給予抑酸、保護胃黏膜治療即可緩解。APC治療組術后出血的發(fā)生率顯著低于高頻電刀治療組，而且APC治療組患者所有患者均未出現(xiàn)穿孔，進一步證實了APC治療的安全性。因此本研究結果證實了經(jīng)內(nèi)鏡氬氣離子凝固術治療胃十二指腸息肉療效確切、安全性好、術后并發(fā)癥少，明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下高頻電刀治療，值得在臨床上推廣應用。

[1] Win AK,Walters RJ,Buchanan DD,et al.Cancer risks for relatives of patients with serrated polyposis[J].Am J Gastroenterol,2012,107(5):770-778.

[2] Tepes B.Can gastric cancer be prevented?[J].J Physiol Pharmacol,2009,60(7):71-77.

[3] Park do Y,Lauwers GY.Gastric polyps: classification and management[J].Arch Pathol Lab Med,2008,132(4):633-640.

[4] Goddard AF,Badreldin R,Pritchard DM,et al.British Society of Gastroenterology[J].The management of gastric polyps[J].Gut,2010,59(9):1270-1276.

[5] Carmack SW,Genta RM,Graham DY,et al.Management of gastric polyps: a pathology-based guide for gastroenterologists[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2009,6(6):331-341.

[6] Alkhouri N,Franciosi JP,Mamula P.Familial adenomatous polyposis in children and adolescents[J].J Pediatr Gastroenterol Nutr,2010,51(6):727-732.

[7] Puli SR,Kakugawa Y,Saito Y,et al.Successful complete cure enbloc resection of large nonpedunculated colonic polyps by endoscopic submucosal dissection: a meta-analysis and systematic review[J].Ann Surg Oncol,2009,16(8):2147-2151.

[8] Neneman B,Gasiorowska A,Ma?ecka-Panas E.The efficacy and safety of argon plasma coagulation (APC) in the management of polyp remnants in stomach and colon[J].Adv Med Sci,2006,51(1):88-93.

[9] 陳東風,劉重陽,周世亮,等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術治療消化道息肉的臨床價值[J].第二軍醫(yī)大學學報,2003,25(6):532.

[10] Kelly PJ,Lauwers GY.Clinical guidelines: Consensus for the management of patients with gastric polyps[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2011,8(1):7-8.