鐘 麗 徐小華

（新疆克孜勒蘇柯爾克孜州人民醫(yī)院麻醉科，新疆 克孜勒蘇柯爾克孜 845350）

小兒外科手術(shù)存在著更大的風(fēng)險(xiǎn)，由于小兒解剖及生理發(fā)育未為善，對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性較低，因此需要選擇能夠讓手術(shù)患兒平穩(wěn)渡過圍麻醉期的麻醉方法。近幾年來瑞芬太尼廣泛應(yīng)用于臨床，但是報(bào)道提出，大劑量或長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用瑞芬太尼可能會(huì)誘發(fā)疼痛加劇、痛覺異常[1]。本文旨在分析探討瑞芬太尼-氯胺酮用于小兒手術(shù)中靜脈麻醉的麻醉效果及安全性，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2009年5月至2011年10月?lián)衿谑中g(shù)的患兒64例，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，各種手術(shù)包括斜疝高位結(jié)扎術(shù)、隱睪下降固定術(shù)、包莖包皮環(huán)切術(shù)、四肢骨折手術(shù)、眼科手術(shù)、扁桃體切除術(shù)、闌尾切除術(shù)等；按照隨機(jī)數(shù)字表法分為以下兩組：①對(duì)照組（n=32）：男21例、女11例，年齡4～10歲，平均（7.1±0.9）歲；體質(zhì)量16～30kg，平均（23.5±2.6）kg；②觀察組（n=32）：男20例、女12例，年齡3～11歲，平均（7.5±1.2）歲；體質(zhì)量15～29kg，平均（24.0±2.5）kg；對(duì)比兩組患兒的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)類型等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食6h，禁飲2h，術(shù)前30min阿托品0.02mg/kg、魯米那鈉3mg/kg肌內(nèi)注射。兩組麻醉誘導(dǎo)均采用氯胺酮5mg/kg肌內(nèi)注射，安靜入睡后再行靜脈穿刺。對(duì)照組小兒采用微量泵輸注丙泊酚-氯胺酮（丙泊酚200mg+氯胺酮100mg）麻醉，輸注速度4～8mg/（kg·h），根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及患兒反應(yīng)調(diào)整給藥速度，手術(shù)結(jié)束前10min停藥；觀察組采用微量泵輸注瑞芬太尼-氯胺酮（瑞芬太尼0.1mg+氯胺酮100mg+0.9%生理鹽水20mL），開始時(shí)速度5～15mL/h，之后調(diào)整為2～9mL/h，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程調(diào)整輸注速度，手術(shù)結(jié)束前5min停藥。

1.3 觀測(cè)項(xiàng)目

采用多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患兒術(shù)中生命體征，觀察并記錄兩組小兒手術(shù)前、手術(shù)5min、手術(shù)30min、手術(shù)結(jié)束的心率變化；記錄術(shù)畢停藥至蘇醒時(shí)間，蘇醒判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]為患兒呼吸通暢、血氧飽和度＞95%、有意識(shí)體動(dòng)、哭鬧；記錄氯胺酮用量；觀察是否有呼吸抑制、惡心、嘔吐、肝喉痙攣、腎功能損傷等副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用SPSS 13.0 for windows軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期的心率變化

兩組患兒在手術(shù)的各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的心率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患兒圍手術(shù)期的心率變化（±s，次/min）

表1 對(duì)照組與觀察組患兒圍手術(shù)期的心率變化（±s，次/min）

組別 手術(shù)前 手術(shù)5min 手術(shù)30min 手術(shù)結(jié)束對(duì)照組(n=32) 101±11 125±15 110±8 108±8觀察組(n=32) 103±12 126±14 109±7 106±7

2.2 蘇醒時(shí)間、用藥量、副作用

觀察組蘇醒時(shí)間短于對(duì)照組、氯胺酮總用量少于對(duì)照組、副作用發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。對(duì)照組副作用分別為呼吸抑制1例、體動(dòng)5例、嘔吐2例、喉痙攣3例；觀察組副作用為3例呼吸抑制、1例體動(dòng)。

3 討論

小兒手術(shù)大多是短小手術(shù)，短效的麻醉藥可以縮短蘇醒時(shí)間，有利于降低全身麻醉后呼吸道合并癥的發(fā)生率。丙泊酚屬于短效麻醉藥，鎮(zhèn)痛作用較弱，因此對(duì)于手術(shù)疼痛刺激強(qiáng)時(shí)需要以深鎮(zhèn)靜對(duì)抗，但與此同時(shí)，丙泊酚將嚴(yán)重抑制呼吸循環(huán)。氯胺酮作為基礎(chǔ)麻醉誘導(dǎo)廣泛應(yīng)用于小兒手術(shù)麻醉中，氯胺酮能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，使患兒意識(shí)消失，進(jìn)入木僵及健忘狀態(tài)，患兒能夠很好地配合醫(yī)護(hù)人員做好靜脈穿刺、肢體固定、消毒鋪巾等術(shù)前工作，但其缺點(diǎn)是蘇醒期出現(xiàn)幻覺、躁動(dòng)、精神失常等發(fā)生率較高[3]。瑞芬太尼是一種超短效阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，其分子含有酯簡(jiǎn)，能夠在體內(nèi)通過非忒一下酯酶代謝，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、代謝快的特點(diǎn)，能夠縮短蘇醒時(shí)間，適合小兒手術(shù)靜脈麻醉，但是大劑量應(yīng)用瑞芬太尼有可能誘發(fā)痛覺過敏。

表2 對(duì)照組與觀察組患兒的蘇醒時(shí)間、氯胺酮總用量、副作用發(fā)生情況分析

單獨(dú)使用一種麻醉藥的不良反應(yīng)較多，因此臨床選擇合適的靜脈復(fù)合麻醉顯得尤為重要。通過本次調(diào)查，瑞芬太尼-氯胺酮靜脈麻醉用于小兒手術(shù)中，能夠滿足手術(shù)需要，還能明顯減少麻醉藥用量、縮短蘇醒時(shí)間、降低不良反應(yīng)發(fā)生率，具有臨床推廣價(jià)值。

[1] Hood DD,Curry R,Eisenach JC,et al.Intravenous remifentanil produces with drawal hyperalgesia in volunteers with capsaiclninduced hyperalgesia[J].Anesth Analg,2003,97(3):810-815.

[2] 王東明,徐地明,劉乃和.瑞芬太尼-氯胺酮用于小兒全憑靜脈麻醉的臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(23):111-112.

[3] 瑞芬太尼和氯胺酮用于小兒靜脈復(fù)合麻醉的比較[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,31(11):74-75.