李學(xué)來

（廣東省東莞市三局醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523710）

腸瘺是由腹部外科手術(shù)引起的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，80%左右由醫(yī)源性手術(shù)引起，也可因先天性畸形、腫瘤、創(chuàng)傷及炎癥等引起，可造成局部或全身病理生理功能紊亂?；颊叱３霈F(xiàn)營養(yǎng)障礙，水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，嚴(yán)重感染、多臟器功能衰竭，嚴(yán)重危及生命[1]。腸瘺目前的治療主要采用抗感染、早期通暢引流及營養(yǎng)支持等以期自愈，如無法自愈后需行手術(shù)治療，但會致使病程加長，并發(fā)癥加多，患者痛苦大，住院時間長，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重[2]。本研究對42例腸瘺患者的治療進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)早期確定性手術(shù)治療腸瘺可行，既可提高治愈率又能縮短住院時間，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2004年6月至2012年2月來我院就診的42例腸瘺患者根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對照組，其中觀察組30例，予以早期確定行手術(shù)治療，對照組12例，予以保守治療。腸瘺診斷依據(jù)腹腔CT、口服顯影劑照片，瘺口流出液及腹腔引流液實驗室檢查等。其中觀察組男22例，女8例，年齡12～66歲，平均年齡（43±4.8）歲；對照組男8例，女4例，年齡14～67歲，平均年齡（45±3.7）歲。所有患者中胃腸吻合口瘺6例，小腸瘺及小腸吻合口瘺37例，結(jié)腸瘺10例，回結(jié)腸吻合口瘺11例，十二指腸瘺10例，空腸瘺5例，闌尾殘端瘺1例，多發(fā)口瘺2例。兩組患者在年齡、病情等方面無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

腸瘺早期手術(shù)指征：①腸瘺引流不暢，伴有彌漫性腹膜炎；②有小腸梗阻或吻合口梗阻；③出現(xiàn)吻合口破裂大于1cm；④出現(xiàn)腹內(nèi)膿腫的形成；⑤伴有腹腔內(nèi)出血等。

觀察組予以早期確定性手術(shù)治療：予以抗休克治療，平衡水電解質(zhì)及酸堿，控制感染、TPN營養(yǎng)支持，調(diào)節(jié)糾正紊亂的內(nèi)環(huán)境，維持引流通暢。自延長的原切口處入腹，腹腔內(nèi)粘連早期手術(shù)時較易分離，故入腹后先探差病變部位，取腹腔積液細(xì)菌培養(yǎng)液行藥敏試驗，將壞死組織清除，予以大量生理鹽水加甲硝唑藥液進(jìn)行沖洗。對于空、回腸瘺，先切除一段炎癥水腫較為明顯的腸段（包括腸瘺在內(nèi)），后行腸吻合。對于大腸瘺，處理方式與小腸瘺相同，但吻合前需常規(guī)行結(jié)腸灌洗，以去除腸內(nèi)積糞減少細(xì)菌，行腸吻合。對于十二指腸瘺，行瘺口修補(bǔ)術(shù)，去除瘺口附近壞死組織，創(chuàng)面以空腸漿肌層覆蓋，此類患者常規(guī)行胃及空腸造瘺。術(shù)畢以生理鹽水再次沖洗腹腔，并安放引流管。最后常規(guī)減張縫合傷口即可。

對照組予以保守治療：禁食腸胃減壓，腹腔通暢引流，引流管置于瘺口附近。瘺口皮膚用氧化鋅軟膏保護(hù)，維持器官功能及水電解質(zhì)平衡。以生長抑素減少瘺口腸液溢出。腸外瘺發(fā)生早期予以全胃腸外營養(yǎng)（TPN），治療過程中根據(jù)引流量逐步從腸外加腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合營養(yǎng)過渡到完全胃腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）。

對于短期（2～4周）內(nèi)估計保守治療無法治愈者，需及時行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者的首次治愈率、病死率、經(jīng)口飲食時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計分析

應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，組間采用t檢驗。顯著性水平σ=0.05。

2 結(jié)果

觀察組早期確定性手術(shù)治愈率為93.33%，1例經(jīng)二次手術(shù)及積極治療后痊愈。對照組保守治療治愈率為75.00%，兩組比較差異不明顯（P＞0.05）。保守治療無效后轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，經(jīng)一段時間治療護(hù)理后治愈1例，2例死亡，死亡原因1例為腹腔重癥感染，1例全身復(fù)合傷繼發(fā)多器官功能衰竭。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者療效比較n（%）

觀察組經(jīng)口飲食時間及住院時間均顯著低于對照組，兩組比較差異顯著（P＜0.01）。具體見表2。

3 討論

腸瘺是腹部外科手術(shù)常見并發(fā)癥，可造成局部或全身病理生理功能紊亂，嚴(yán)重時會導(dǎo)致死亡，死亡原因多為繼發(fā)嚴(yán)重感染，嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，全身膿毒癥及多臟器功能衰竭。

20世紀(jì)70年代以前，腸瘺以早期手術(shù)治療為主，但手術(shù)成功率較低，腸瘺復(fù)發(fā)概率大80%，病死率達(dá)40%～60%。20世紀(jì)70年代以后，腸瘺治療變?yōu)橄纫鳎雀腥炯把装Y消退，營養(yǎng)障礙已改善后再行手術(shù)治療，在當(dāng)時的醫(yī)療水平下得到成功，腸瘺的病死率降至10%～20%[3,4]。然而此種治療方法代價較大，病程長、費(fèi)用高、痛苦大，雖然病死率有所下降，早期大量瘺液致水電解質(zhì)紊亂難以糾正，中期常出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，患者免疫力下降，易發(fā)生臟器功能不全，45%不能自愈需進(jìn)行再次手術(shù)，而在腹腔受到感染后會產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，長時間都無法再次進(jìn)行手術(shù)，需等3個月以后視情況而定，對于由其他原因（腸腫瘤、克隆氏病、腹腔結(jié)核等）引發(fā)的腸瘺，因原發(fā)原因未能獲得有效治療的，腸瘺的愈合更差，由于住院時間長、費(fèi)用高，尤其是一些偏遠(yuǎn)貧困地區(qū)患者放棄治療。

早期確定性手術(shù)治療腸瘺，腹腔內(nèi)粘連形成較疏松，比較容易分離，手術(shù)不會較大損傷腸管漿膜層。腹腔內(nèi)瘺口周圍組織炎癥粘連較疏松，不會形成致密疤痕，易于徹底清除，利于瘺口附近吻合口的愈合。雖然患者有全身炎性反應(yīng)以及營養(yǎng)吸收障礙存在，然而免疫力及各臟器功能仍有一定儲備，患者一般能夠耐受手術(shù)。瘺口周圍的部分腸管會存在嚴(yán)重腐蝕及炎癥表現(xiàn)，其他腸管外觀常為水腫及充血等炎癥，由于反應(yīng)較輕，漿膜完整，可行腸切除及腸吻合[5]。在腸瘺一出現(xiàn)即行早期手術(shù)治療效果更好，然而在腸瘺發(fā)現(xiàn)時許多患者往往已有不同程度的感染及生理功能紊亂，需經(jīng)一定時間的抗感染加內(nèi)環(huán)境調(diào)整，等全身狀況得以改善后再行手術(shù)治療，但手術(shù)時間以不超過1周為宜。近年來，由于人們對腸道不同部位生理病理特點的進(jìn)一步認(rèn)識，強(qiáng)有力的抗菌素應(yīng)用，營養(yǎng)支持及重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的進(jìn)步及多種特效藥物的研發(fā)，使得在腸瘺抗感染、維護(hù)臟器功能等方面取得了很大的進(jìn)步，故在此基礎(chǔ)上性早期確定性手術(shù)治療腸瘺是完全可行的[6]。

另外，本研究中保守治療的患者中3例無法治愈，轉(zhuǎn)行手術(shù)治療，治愈1例，2例由于腹腔重癥感染與全身復(fù)合傷繼發(fā)多器官功能衰竭死亡。

本研究通過對比治療發(fā)現(xiàn)行早期確定性治療腸瘺，可提高療效，減少并發(fā)癥，同時能縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故早期確定性手術(shù)治療腸瘺證明是可行的。

表2 兩組患者經(jīng)口飲食時間及住院時間比較d

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