陳劍雄 黎良?xì)g 蘇鑒檸

（廣東省陽江市人民醫(yī)院，廣東 陽江 529500）

臨床上胃腸外科患者多有長期臨床胃腸疾病的病史，因此多存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能減退，手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激狀態(tài)使之進(jìn)一步加重，同時(shí)手術(shù)前臨床統(tǒng)計(jì)研究表明：營養(yǎng)不良可增加手術(shù)的危險(xiǎn)性，手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率也增高[1]。對(duì)胃腸外科手術(shù)患者在圍手術(shù)期進(jìn)行營養(yǎng)支持，可使患者的營養(yǎng)狀況得到改善，從而提高患者對(duì)外科手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)后患者機(jī)體的康復(fù)。我們觀察分析96例行胃腸手術(shù)后營養(yǎng)支持的患者，分析結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科2010年5月至2012年5月的96例胃腸道疾病手術(shù)的患者，其中56例患者手術(shù)前后接受腸內(nèi)營養(yǎng)。56例患者中男性患者32例，女性患者24例，患者的平均年齡為（52±16）歲，所患疾病的種類：胃癌38例，腹段食管、賁門癌13例，壺腹部癌5例。另外40例患者作為對(duì)照組，術(shù)后使用腸外全靜脈營養(yǎng)進(jìn)行營養(yǎng)支持，其中所患疾病種類：胃癌30例，腹段食管、賁門癌7例，壺腹部癌3例。排除胃腸道疾病行保守治療者、中小手術(shù)者、無法配合完成相關(guān)檢查者、不能配合治療者及疾病危重?zé)o法參與研究者。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異，可以進(jìn)行比較。

1.2 治療方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組

近年來對(duì)胃腸道手術(shù)后早期營養(yǎng)的研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)前小腸功能正常，則術(shù)后小腸的運(yùn)動(dòng)功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即恢復(fù)[2]。根據(jù)以上研究結(jié)果，我們于術(shù)后24h對(duì)實(shí)驗(yàn)組56例患者經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)：先給予0.9% 生理鹽水以20～40mL/h的滴速緩慢滴入，密切觀察鼻飼過程中患者的反應(yīng)，若未發(fā)現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。從第2天開始鼻飼能全力或瑞素500～1000mL。以后根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況腸內(nèi)營養(yǎng)液的量增加到1500～2000mL/d，一天24h內(nèi)緩慢均勻滴入，同時(shí)每隔4h用溫開水20mL沖洗鼻胃管以防阻塞，保證營養(yǎng)泵管每天更換。營養(yǎng)液懸掛時(shí)間不得超過8h，以保證營養(yǎng)液新鮮無污染。夏天氣溫較高，營養(yǎng)液可以直接輸入，冬天時(shí)應(yīng)當(dāng)用恒溫器夾保持營養(yǎng)液溫度為38℃左右，減少對(duì)腸道的冷刺激。

1.2.2 對(duì)照組

對(duì)照組（腸外全靜脈營養(yǎng)支持組）患者術(shù)后經(jīng)外周靜脈輸人葡萄糖、脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）、維生素等營養(yǎng)要素，并按出入平衡供給電解質(zhì)。

1.3 術(shù)后觀察項(xiàng)目

術(shù)后腸排氣恢復(fù)時(shí)間、引流管引流出液體量、拔管時(shí)間長短、住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生的情況，以及術(shù)后第7天的血漿白蛋白的數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示，組間差異比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。用χ2檢驗(yàn)比較各組間并發(fā)癥發(fā)生率。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

見表1～表3。

表1 兩組患者術(shù)后各觀察項(xiàng)目比較（一）

表2 兩組患者術(shù)后各觀察項(xiàng)目比較（二）

表3 兩組患者術(shù)后各觀察項(xiàng)目比較（三）

由表1～表3可以看出，腸內(nèi)營養(yǎng)組術(shù)后恢復(fù)腸排氣時(shí)間較腸內(nèi)營養(yǎng)治療組明顯提前，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明腸內(nèi)營養(yǎng)更能促進(jìn)術(shù)后腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；住院時(shí)間和治療總費(fèi)用較腸外營養(yǎng)組明顯下降；腸內(nèi)營養(yǎng)組患者術(shù)后7d血漿白蛋白明顯高于腸外營養(yǎng)組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；引流量明顯減少，拔管時(shí)間明顯提前（P值均＜0.05）；但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間無顯著性差異（P＞0.05）。

3 討論

臨床營養(yǎng)支持根據(jù)營養(yǎng)供給途徑分為腸外營養(yǎng)供給與腸內(nèi)營養(yǎng)供給2種。臨床研究認(rèn)為，腸外營養(yǎng)增加感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，腸內(nèi)營養(yǎng)無論在營養(yǎng)支持效果、費(fèi)用、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)[3]。因此，現(xiàn)代臨床上營養(yǎng)支持方式正由以腸外營養(yǎng)為主的營養(yǎng)供給方式，向腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主或者腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營養(yǎng)供給的營養(yǎng)供給方式轉(zhuǎn)變。研究表明EN具有4種功能：促進(jìn)腸蠕動(dòng)；增加門靜脈系統(tǒng)血流；促進(jìn)胃腸激素釋放；改善腸黏膜屏障功能；減少腸道菌群移位等優(yōu)點(diǎn)[4]。同時(shí)研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)可提高細(xì)胞和體液免疫力，減少感染的發(fā)生。本研究數(shù)據(jù)也表明腸內(nèi)營養(yǎng)能很好的提高患者血漿白蛋白水平，提示腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)于提高患者機(jī)體免疫力和合成代謝有重要的意義。腸內(nèi)營養(yǎng)可以通過對(duì)腸道的良性刺激作用，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，促進(jìn)腸道分泌消化液和胃腸道激素，腸內(nèi)營養(yǎng)還可以使膽囊和腸的收縮蠕動(dòng)增加，從而減少膽囊和腸道并發(fā)癥的發(fā)生。另外，本研究還表明，腸內(nèi)營養(yǎng)可以縮短患者住院時(shí)間，明顯降低患者的住院費(fèi)用，從而減輕患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

以往觀點(diǎn)認(rèn)為胃腸道手術(shù)后，患者腸道處理麻痹狀態(tài)，患者不宜早期進(jìn)食，以往通過鼻胃管減壓來解決腸麻痹引起的腸脹氣等問題，直到術(shù)后4～5d，患者胃腸功能恢復(fù)，才允許進(jìn)食。現(xiàn)在研究表明，術(shù)后胃腸休息和鼻胃管減壓已不再是必需，快速康復(fù)外科鼓勵(lì)患者在術(shù)后早期少量進(jìn)食，這不僅不增加患者的不適，而且可以促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的快速恢復(fù)[5]。本研究術(shù)后24h內(nèi)就允許口服或者鼻胃管注入EN液，以攝人能量與蛋白質(zhì)，以后逐漸增加攝人量。結(jié)果表明早期腸內(nèi)營養(yǎng)，有利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。另外術(shù)后鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)并盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，防止血液處于高凝狀態(tài)，有利于減少下肢深靜脈血栓形成和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生，另外，活動(dòng)可以避免出現(xiàn)長期臥床引起的肌肉群廢用性痿縮。

嚴(yán)格按照操作規(guī)范實(shí)行腸內(nèi)營養(yǎng)供給，減少諸如吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。使用胰島素把血糖嚴(yán)格控制在1.67～4.44 mmol/L。已有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的創(chuàng)傷患者需要在開始時(shí)慢速進(jìn)食并緩慢的增加，以防止過度進(jìn)食發(fā)生再進(jìn)食綜合征。

綜上所述，腸內(nèi)營養(yǎng)供給在胃腸道外傷術(shù)后的早期應(yīng)用是安全、有效的，能明顯縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間，可以明顯改善機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)、提高機(jī)體的免疫力，同時(shí)可以通過對(duì)胃腸道的良性刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，刺激胃腸道激素的分泌，從而縮短患者的住院時(shí)間，降低患者的住院花費(fèi)。值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 倪小冬,李幼生,李元新,等.圍手術(shù)期營養(yǎng)支持在胃腸手術(shù)病人中的應(yīng)用[J].腸內(nèi)與腸外營養(yǎng),2006,13(3):154-158.

[2] 管鳴,沈國.腸內(nèi)營養(yǎng)在胃腸術(shù)后早期應(yīng)用研究[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(3):187-188.

[3] 韓繼明.全胃切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)療效評(píng)估[J].中華消化外科雜志,2007,6(3):233-234.

[4] 周迎春,李龍麗.食管癌術(shù)后EN的護(hù)理250例[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(1):2-67.

[5] 姜志偉.合理開展?fàn)I養(yǎng)管理一快速康復(fù)外科在消化道腫瘤患者中的應(yīng)用[N].中華醫(yī)學(xué)論壇報(bào),2007-11-15(43).