朱芩芩 方丹青 劉 岷 楊 煜 胡建榮

（上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科，上海 200010）

作為一種重要的心理應(yīng)激原，麻醉期經(jīng)歷對患者尤其是非全麻患者而言不僅是一種生理創(chuàng)傷，更會產(chǎn)生一系列非特異性心理創(chuàng)傷諸如緊張、焦慮甚者恐懼，嚴(yán)重干擾患者的心理內(nèi)穩(wěn)態(tài)并對機(jī)體其他系統(tǒng)產(chǎn)生不利于麻醉和手術(shù)進(jìn)行的影響。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的諸多證據(jù)表明，音樂作為一種治療手段對麻醉期患者具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減少應(yīng)激反應(yīng)和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的作用[1]。本研究旨在通過觀察麻醉期不同時間點(diǎn)的主客觀指標(biāo)變化情況來探討評估音樂干預(yù)對于麻醉期患者應(yīng)激狀態(tài)的影響及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用擇期在臂叢麻醉下行手術(shù)治療的80例ASAI～I(xiàn)I級患者，年齡18～55歲，文化程度均為初中以上，無聽力障礙，語言困難，術(shù)前無鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療史。通過術(shù)前訪視，向患者說明背景音樂的作用，隨機(jī)分為I組（實(shí)驗(yàn)組）和II組（對照組），每組各40例。所有參與本研究的患者均要求在術(shù)前簽署知情同意書，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2 方法

I組在術(shù)前訪視時向患者提供多種風(fēng)格的音樂[2]（主要為輕音樂，古典樂和節(jié)奏緩慢的流行樂三種風(fēng)格），由患者選擇自己喜歡的一種音樂并囑患者術(shù)前晚上復(fù)聽2～3遍，保持心情舒緩。入室后，從麻醉開始到手術(shù)結(jié)束循環(huán)播放患者自選的音樂。而II組不予以任何音樂[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

①術(shù)中疼痛程度評估：分程記錄VAS鎮(zhèn)痛評級，Ramesay鎮(zhèn)靜評分。②分別紀(jì)錄T0（入室），T1（麻醉開始），T2（切皮），T3（平均值）四個節(jié)點(diǎn)的MAP、HR、RR、SpO2% 數(shù)值。③記錄每個患者術(shù)中麻醉性鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的使用情況。④兩組患者在T0、T1兩個時點(diǎn)分別抽取靜脈血各11mL送檢，測定促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、血管緊張素（AT-II）及血漿腎素活性（PRA）的濃度。

1 .4 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 I組患者的VAS鎮(zhèn)痛、Ramesay鎮(zhèn)靜評分（詳細(xì)評分標(biāo)準(zhǔn)見表1），以及輔助藥物的使用情況均優(yōu)于II組，P＜0.05。見表2。

表1 VAS鎮(zhèn)痛、Ramesay鎮(zhèn)靜評分

表2 兩組主客觀指標(biāo)比較

2.2 I組的MAP，HR的變化幅度顯著小于II組（P＜0.05）。見表3

表3 兩組血流動力學(xué)變化比較

2.3 I組的ACTH、COR，AT-II及PRA的數(shù)值均低于II組（P＜0.05）。見表4

表4 兩組血液應(yīng)激激素指標(biāo)比較

3 討論

隨著社會進(jìn)步與發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)單一的“生物醫(yī)學(xué)”向綜合化的“生物-心理-社會-環(huán)境醫(yī)學(xué)”轉(zhuǎn)變。這就要求我們從生理，心理甚至人文社會等多個方面來安全有效地完成救治工作。為避免椎管內(nèi)麻醉時血流動力學(xué)變化對試驗(yàn)結(jié)果的影響，本研究僅選擇臂叢阻滯一種麻醉方法。

兩組患者臂叢阻滯后麻醉效果相似。但在應(yīng)激生理、心理以及內(nèi)分泌反應(yīng)上存在顯著差別。實(shí)施麻醉時，①兩組的MAP，HR均顯著升高，但從入室、開始麻醉直至手術(shù)結(jié)束，I組的MAP，HR的變化幅度小，血流動力學(xué)更加平穩(wěn)?？梢?，音樂干預(yù)一定程度上抑制了應(yīng)激性生理反應(yīng)[4]。②I組的VAS和Ramsay鎮(zhèn)靜評分量表顯示該組患者的焦慮程度輕于II組，且在手術(shù)中較少輔助麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，說明音樂干預(yù)在減輕應(yīng)激心理反應(yīng)上發(fā)揮了作用。③應(yīng)激激素作為判斷圍麻醉期機(jī)體應(yīng)激強(qiáng)弱的一種指示物，可以提示機(jī)體接受麻醉及手術(shù)刺激后的應(yīng)激程度，是我們這項(xiàng)研究中必不可缺的一種客觀指標(biāo)。I組患者ACTH，COR，AT-II，PRA這四項(xiàng)指標(biāo)的數(shù)值明顯小于II組，說明I組患者機(jī)體所承受的應(yīng)激強(qiáng)度弱于II組。

臂叢神經(jīng)阻滯，由于其意識的存在、周遭環(huán)境等因素的影響，患者會在麻醉期產(chǎn)生緊張和焦慮。適當(dāng)?shù)慕箲]確實(shí)可以增強(qiáng)機(jī)體的抗應(yīng)激反應(yīng)，但是過度的焦慮則會加重患者的恐懼心理，對循環(huán)、神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生負(fù)面影響，并在手術(shù)后相當(dāng)一段時間內(nèi)遺留痛苦的回憶甚至導(dǎo)致某些心理和行為的問題[5]。同時，焦慮作為一種有預(yù)期心理威脅的情緒反應(yīng)，它還可以激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，促進(jìn)腎素分泌，引起體內(nèi)一系列激素、免疫及代謝的改變[6]。為了穩(wěn)定患者的內(nèi)穩(wěn)態(tài)，同時控制過度的應(yīng)激反應(yīng)，臨床常規(guī)輔助運(yùn)用麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑如咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼等，但這些藥物多數(shù)具有減慢呼吸頻率、引起胸壁肌肉僵硬等不良反應(yīng)。為了讓患者更加舒適平穩(wěn)的度過麻醉期，減少可能引起血流動力學(xué)波動及呼吸抑制的麻醉藥物使用量，就需要有其他非藥物的輔助干預(yù)措施來降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)麻醉效果。

本研究采取了音樂干預(yù)的方法來穩(wěn)定患者的心境[7]。音樂干預(yù)屬于一種心理治療的方法，是通過調(diào)動人體自然的抗病積極，去除不良因素的干擾，建立起恢復(fù)健康的心理活動，使疾病向著有利于健康的方向轉(zhuǎn)化，并提高麻醉和藥物的療效[8]。患者進(jìn)入手術(shù)室后，當(dāng)聽到自己喜歡的音樂響起時，便會放松心情，音樂就是憑借其特有的物理特性影響患者的生理節(jié)奏及大腦皮層，抑制其傳出沖動而減少交感神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)腦啡肽[9]的分泌，提高痛閾，減少麻醉性輔助藥物的使用[10]，再通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動水平，提高機(jī)體應(yīng)付應(yīng)激源的能力，維持循環(huán)、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)的穩(wěn)定運(yùn)行[11]。

本研究表明，在臂叢神經(jīng)阻滯過程中，音樂干預(yù)不僅能舒緩患者焦慮情緒、減少應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定麻醉期內(nèi)穩(wěn)態(tài)，還能增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉性鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，不失為是一種安全、簡單、可靠的輔助方法[12]，但對于其他部位麻醉患者應(yīng)激狀態(tài)的療效則有待進(jìn)一步研究。

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