張 惠 粟 英 (湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，湖北 恩施 445000)

難治性心衰(RHF)是心臟病發(fā)展的終末階段〔1〕。正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(SES)是指非甲狀腺疾病的重癥患者，在嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷等情況下，下丘腦-垂體-甲狀腺軸出現(xiàn)功能紊亂，循環(huán)血漿中甲狀腺激素水平降低，而促甲狀腺激素(TSH)正常，無(wú)甲狀腺功能減退表現(xiàn)的病理狀態(tài)。研究證實(shí)〔2〕，SES的發(fā)生與心衰嚴(yán)重程度密切相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道〔3〕，小劑量甲狀腺素治療心衰取得良好療效。本研究探討小劑量甲狀腺素治療老年RHF合并SES的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年1～12月我院收治的老年RHF合并 SES患者90例，男50例，女40例;年齡65～80〔平均(70.4±2.5)〕歲;病程1～4年，平均(2.2±1.3)年;擴(kuò)張型心臟病56例，缺血性心臟病34例;心功能紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)Ⅲ級(jí)54例，Ⅳ級(jí)36例。按隨機(jī)數(shù)字表法將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例，兩組患者性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等一般資料無(wú)顯著差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥65歲;(2)符合RHF診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并經(jīng)心電圖、彩色超聲心動(dòng)圖、胸部X線檢查確診;(3)超聲心動(dòng)圖測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜40%。排除甲狀腺疾病、心臟瓣膜病、限制型或肥厚型心肌病、急性左心衰竭、惡性腫瘤、急性心梗、快速型心律失常以及近期服用影響甲狀腺功能藥物的病例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2.2 治療方法 所有患者入院確診后均根據(jù)心功能分級(jí)給予氧療、抗感染、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等抗心衰常規(guī)治療。觀察組在此基礎(chǔ)上加用小劑量甲狀腺素治療，優(yōu)甲樂(lè)(左旋甲狀腺素片)6.25～25 μg/d，1次/d，從最小劑量開(kāi)始，根據(jù)檢查結(jié)果及臨床表現(xiàn)逐漸增加劑量，觀察4 w評(píng)價(jià)療效。

1.2.3 觀察指標(biāo)(1)甲狀腺激素:空腹抽取靜脈血，采用SI-EMENS公司ADVIA Centaur化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測(cè)游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH。(2)心功能:采用美國(guó)HPSonos-5500型彩色多普勒超聲診斷儀，測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)、LVEF、心輸出量(CO)及心臟舒張指標(biāo)E峰/A峰比值(E/A)。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)〔5〕(1)顯效:臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，心功能改善2級(jí)以上;(2)有效:臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，心功能改善1級(jí);(3)無(wú)效:心功能無(wú)明顯變化或加重。以顯效率和有效率計(jì)算總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較〔n(%)〕

2.2 兩組治療前后甲狀腺激素指標(biāo)變化 治療后觀察組FT3、FT4、TSH均較治療前顯著升高(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(n=45，±s)

表2 兩組治療前后甲狀腺激素水平變化(n=45，±s)

與治療前比較:1)P＜0.05;與對(duì)照組比較:2)P＜0.05;下表同

組別 FT3(pmol/L) FT4(pmol/L) TSH(mIU/L)觀察組治療前3.11±0.42 8.3±3.5 1.52±0.72治療后 4.22±0.621)2) 13.3±4.21)2) 1.83±0.861)2)對(duì)照組治療前 3.15±0.45 8.6±3.2 1.54±0.70治療后3.51±0.50 8.7±3.4 1.60±0.90

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化 治療后觀察組LVDD、E/A、CO、LVEF均較治療前顯著改善(P＜0.05)，且明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化(n=45，±s)

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)變化(n=45，±s)

組別 CO(L/min) LVEF(%) E/A LVDD(mm)觀察組 治療前2.56±0.16 34.3±3.2 0.92±0.11 67.3±4.2治療后3.82±0.321)2)46.3±4.01)2)1.33±0.121)2)61.3±2.21)2)對(duì)照組 治療前 2.55±0.17 34.6±3.3 0.94±0.12 67.6±4.3治療后 3.31±0.221) 37.1±3.81)1.00±0.15 63.1±2.8

2.4 不良反應(yīng) 兩組治療期間均無(wú)明顯不良反應(yīng)，無(wú)1例死亡或發(fā)生嚴(yán)重室速室顫。

3 討論

近年來(lái)，隨著老齡化人口的增加，RHF患者伴有SES患者日益增多，已成為醫(yī)生面臨的棘手難題。RHF患者伴有SES機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為主要有以下原因〔6，7〕:(1)RHF時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇分泌增加，反射性引起TSH分泌減少，抑制T4轉(zhuǎn)化T3，導(dǎo)致T3、T4水平下降;(2)RHF導(dǎo)致組織器官長(zhǎng)期缺血、缺氧，T4脫碘功能受抑制，T4轉(zhuǎn)化T3減少，而T3在體內(nèi)的利用加速，T3清除率增加，導(dǎo)致血漿T3水平下降;(3)RHF多伴有食欲減退、胃腸道黏膜淤血、腎臟淤血，引起蛋白合成減少，導(dǎo)致甲狀腺素高代謝障礙。

隨著人們對(duì)RHF時(shí)甲狀腺激素異常的逐漸認(rèn)識(shí)，對(duì)該類(lèi)患者是否需要甲狀腺激素補(bǔ)充治療日益被重視。近年研究證實(shí)〔8〕，甲狀腺激素可直接作用于心肌，降低循環(huán)血中去甲腎上腺素水平，增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)量，促進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+，提高心肌收縮力，使心排出量增加。因此，有學(xué)者主張?jiān)诔Ｒ?guī)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，給予小劑量甲狀腺激素補(bǔ)充治療，以遏制心衰加重，縮短療程。這已由許多臨床研究所證實(shí)〔9，10〕。但對(duì)老年患者是否有效和安全仍存在爭(zhēng)議，相關(guān)報(bào)道并不多見(jiàn)。

本資料顯示，小劑量甲狀腺素治療老年RHF合并SES能顯著提高療效，改善甲狀腺激素水平及心功能，無(wú)不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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