景志春 戴 莎 裴 彬 張仁寶 龔亦兵 周麗華(上海市皮膚病性病醫(yī)院，上海 200443)

麻風患者的營養(yǎng)問題是一個盲區(qū)，麻風工作者對此類人群營養(yǎng)支持尺度的把握無據(jù)可依，這一空白正是我們研究的方向。麻風的發(fā)生、發(fā)展及其并發(fā)癥和營養(yǎng)有著密切關系，而晚期麻風患者還存在獨特的社會經(jīng)濟問題〔1〕。2002年歐洲腸外和腸內營養(yǎng)學會在循證醫(yī)學的基礎上將營養(yǎng)風險篩查2002(NRS2002)推薦為住院患者營養(yǎng)風險篩查的評價方法〔2〕。本研究采用NRS2002分析了老年晚期麻風患者營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良(包括營養(yǎng)不足、超重和肥胖)的發(fā)生情況，并評估了上述方法在長期住院的老年晚期麻風患者中應用的可行性。

1 對象與方法

1.1 對象 入選標準:神清，能站立，無胸腹水。所有對象均獲知情同意。1954年6月至今在長期住院并已治愈的老年晚期麻風患者68例，男47例，女21例，平均年齡(70.1±9.7)歲(55～89歲)，平均住院時間(31.7±11.2)年(5～54年);43例為多菌型，25例為少菌型;55例(91.7%)有2級畸殘(WHO分級);根據(jù)潰瘍有無、數(shù)目和面積，以及潰瘍炎癥程度和滲出，主觀地把潰瘍程度分為無、輕、中和重。15例無潰瘍，26例輕度潰瘍，20例中度潰瘍，7例嚴重潰瘍。

1.2 人體數(shù)據(jù)測量 ①采用無錫衡器廠生產(chǎn)的可移動TZ120身高體重儀器測量患者的體重(BW)和身高(BH);②計算體重指數(shù)(BMI);③三頭肌皮褶厚度(TSF):將前臂彎至上腹部，使前臂和上臂成90度角，在上臂背側自肩部骨隆起部位至臂肘部鷹嘴突出部位的中點，用拇指與前指在中點上面1 cm處抓起兩層皮膚與脂肪，然后用皮褶厚度測定器(江蘇南通衡器廠)在中點處測皮下脂肪;④上臂圍(MAC):在三頭肌皮褶厚度測定同一部位水平處用軟尺繞上臂1 w測量其MAC;⑤上臂肌圍(MAMC)=MAC(cm)－0.314 15 ×TSF(mm)。TSF和MAC的測量分別由2名醫(yī)生協(xié)同1名護士分別執(zhí)行，取其平均值，如二者數(shù)值差異明顯，再一起重新測量1次。

1.3 生化指標檢測 血紅蛋白(Hb)、總淋巴細胞計數(shù)(TLC)、血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(Pre-ALB)、總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)。正常值:Hb＞110 g/L，TLC＞1.2×109/L，ALB＞35 g/L，Pre-ALB ＞250 mg/L。血脂異常標準為:TC＞5.72 mmol/L或 TG＞1.7 mmol/L。

1.4 營養(yǎng)風險篩查 NRS2002包括體重指數(shù)(BMI)、近期體重變化、飲食攝入量和疾病嚴重程度4項基本內容。營養(yǎng)風險得分≥3的患者表示有營養(yǎng)風險。年齡超過70歲，風險加1分。根據(jù)中國肥胖問題工作小組推薦的營養(yǎng)不良(營養(yǎng)不足、超重和肥胖)標準，BMI≤18.5 kg/m2為營養(yǎng)不足，18.5 kg/m2＜BMI≤24 kg/m2為營養(yǎng)正常，24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖;如無法得到 BMI，ALB代替并 ＜30 g/L為營養(yǎng)不足。不能獲得 BMI者采用ALB ＜30 g/L。

1.5 統(tǒng)計學方法 運用SPSS13版本軟件包進行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計。計量資料用±s表示。資料分析前，先做正態(tài)分布檢驗。Independent-Samples T檢驗，One way ANOVA和 Student-Newman-Keuls方法分別用于二組間、三組間和亞組間的統(tǒng)計檢驗。Spearman線性相關分析用于各指標間的相關性檢測。

2 結果

2.1 NRS2002適應性 70例患者中，共有68例完成NRS2002調查，適應率97.14%，6不能調查主要是不能站立。

2.2 營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不足、超重和肥胖發(fā)生率 以營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率分別18.81%(12例)和6.3%(4例)如剔除不能獲得BMI患者，營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足發(fā)生率分別20.3%(13例)和9.4%(6例)。BMI評價超重和肥胖的發(fā)生率分別為28.1%(18例)和17.2%(11例)。

2.3 各營養(yǎng)指標相互關系 表1根據(jù)NRS2002的分值≥3為準與客觀指標關系，其差異主要集中在TSF、MAC和Hb，有統(tǒng)計學價值。本研究的平均BMI為22.45 kg/m2。表2根據(jù)BMI分級營養(yǎng)不良后與客觀指標關系顯示TSF和MAC在營養(yǎng)分級中的差異明顯，營養(yǎng)不足組中Hb明顯降低，而超重和肥胖組血脂明顯升高。

2.4 麻風病人特有情況與營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的關系 表3統(tǒng)計可以看出性別、住院期、麻風型別和畸殘度與營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良無相關性，而年齡的上升和潰瘍程度加重的患者預測有較高的營養(yǎng)風險，同時和營養(yǎng)不良(按營養(yǎng)不足、營養(yǎng)正常、超重和肥胖次序)呈負相關，均有統(tǒng)計學價值。

表1 客觀指標在營養(yǎng)風險中的差異(±s)

表1 客觀指標在營養(yǎng)風險中的差異(±s)

1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

客觀指標 無營養(yǎng)風險(n=51) 營養(yǎng)風險(n=13) t值TSF(cm) 1.32±0.41 0.95±0.15 11.42 MAC(cm) 27.71±9.73 23.79±3.88 10.68 MAMC(cm) 20.44±7.83 21.72±3.86 0.97 Hb(g/L) 133.15±28.94 110.18±22.94 4.043 TLC(×109/L) 2.12±0.71 1.84±0.77 1.63 Pre-ALB(mg/L) 286.18±32.35 260.64±44.23 0.652 TG(mmol/L) 1.50±0.85 1.39±0.81 0.542 TC(mmol/L)4.66±1.00 4.33±0.66 1.221?

表2 營養(yǎng)不足、營養(yǎng)正常、超重和肥胖與一些客觀指標的關系

表3 麻風病人特有情況與營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良Pearson相關系數(shù)(r值)

3 討論

合理的營養(yǎng)評價是臨床營養(yǎng)支持的重要組成部分，對提高老年麻風患者晚年的生活質量，降低醫(yī)療成本具有現(xiàn)實意義，但由于有太多的營養(yǎng)和非營養(yǎng)因素影響評價結果，因此目前沒有一個評價方法有百分之百的敏感性和特異性〔3〕。NRS2002最近幾年在國內才得到應用〔4〕，但未有在麻風病人中應用的報道。本組評價顯示NRS2002適應性高，達到91.43%，存在營養(yǎng)風險者為約20%，低于其他一些研究結果〔5〕，說明這些老年麻風患者今后的營養(yǎng)風險不高。尤其NRS2002考慮到年齡因素，更適合老年麻風患者。本組營養(yǎng)不良發(fā)生率分別6.3%(BMI或ALB分級)和9.4%(剔除BMI)，而用主觀全面營養(yǎng)評定(SGA)顯示營養(yǎng)不足的發(fā)生率為8.3%(重度營養(yǎng)不足)〔6〕，均表示本組麻風病人的營養(yǎng)不足的發(fā)生率不高。造成上述數(shù)據(jù)的差異(前者營養(yǎng)不足發(fā)生率低)可能和僅用BMI判斷有關，其原因是隨著這些病人老年化，其椎間盤萎縮和變平，脊柱彎曲逐漸加重。此外，由于麻風慢性足底潰瘍，足跟、足趾的骨吸收，甚至有部分骨缺失，使得這些晚期麻風病人身高相對非麻風患者要矮。這個特殊原因使得BMI升高而降低了營養(yǎng)不足的比例，相對增加了超重和肥胖的比例(45.31%)。

NRS2002主要基于循證醫(yī)學，TSF、ALB和Hb與之關系密切。TLC并未隨NRS2002而變化的原因則可能是大多數(shù)患者都有慢性潰瘍，其慢性炎癥刺激TLC逐漸升高。從BMI對營養(yǎng)不良分級來看，TSF和MAC人體測量和Hb實驗室指標基本符合營養(yǎng)分級。本研究超重和肥胖者TC和TG增高，這也符合了常理。

本文中營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不足與年齡增長呈正相關趨勢，與Reyes等〔7〕的研究結果類似，提示高齡患者的營養(yǎng)狀況值得關注。本研究還發(fā)現(xiàn)，麻風潰瘍程度預示著有較高的營養(yǎng)風險，長期慢性潰瘍可加重麻風患者營養(yǎng)不足。這個結論證實了先前的研究結果〔8〕。住院期的延長并沒有預示營養(yǎng)風險的增加，可能與麻風患者長期家庭式居住生活和完善的生活保障醫(yī)療體系有關。

綜上所述，營養(yǎng)風險篩查和營養(yǎng)不良分析最近幾年在其他領域廣泛應用，而在老年麻風患者應用還是首次。研究結果顯示，NRS2002實施率高，預測本組老年麻風患者營養(yǎng)風險的發(fā)生率不高，因此NRS2002較為實用的營養(yǎng)風險篩查指標，表現(xiàn)在篩查時間短，簡單易行。由于老年麻風患者存在一些特殊性，如高齡、高脂血癥、慢性炎癥、潰瘍及肢體攣縮等，單獨應用BMI和ALB分級營養(yǎng)不良不能完全反映真正營養(yǎng)狀況。

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2 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials〔J〕.Clin Nutr，2003;22(3):321-36.

3 Sungurtekin H，Sungurtekin U.Comparison of two nutrition assessment techniques in hospitalized patients〔J〕.J Am Coll Nutr，2004;20(5):428-32.

4 蔣朱明，陳 偉，朱賽楠.中國東、中、西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良(不足)、營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況調查〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2008;16(6):335-7.

5 崔麗英，張澍田，于 康，等.北京大醫(yī)院住院患者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良(不足)、超重和肥胖發(fā)生率及營養(yǎng)支持應用狀況〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志，2008;16(6):341-5.

6 景志春，戴 莎，王宏偉，等.主客觀營養(yǎng)評價指標在老年麻風患者中的應用〔J〕.中華臨床營養(yǎng)雜志，2009;17(2):82-5.

7 Reyes JG，Zuniga AS，Cruz MZ，et al.Prevalence of hyponutrition in the elderly at admission to the hospital〔J〕.Nutr Hosp，2007;22(6):702-9.

8 景志春，吳亞琴，戴 莎，等，利用客觀參數(shù)分析老年麻風病人營養(yǎng)狀況〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(3):381-3.