孔華瑋，劉雪慧

(1.陜西省西安市臨潼區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)一科，西安710600;2.陜西省寶雞市第二人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，寶雞721000)

結(jié)核性胸膜炎是一種常見的胸膜疾病，治療不及時(shí)或不規(guī)范容易導(dǎo)致胸膜增厚和胸膜粘連而導(dǎo)致患者出現(xiàn)限制性通氣功能障礙，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)胸廓塌陷。胸腔積液的排出是治療結(jié)核性胸腔積液的重要手段之一［1-2］。我院于2010年2月至2011年2月對(duì)64例結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者分別采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)和傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年2月在我院治療的結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者64例，男33例，女31例，年齡18～74歲，50歲以下43例，占67.19%。所有患者均符合結(jié)核性滲出性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。其中單純結(jié)核性胸腔積液41例，繼發(fā)性肺結(jié)核合并胸腔積液23例。將64例結(jié)核性胸膜炎胸腔積液患者隨機(jī)分為治療組16例和對(duì)照組17例，兩組患者在性別、年齡、類型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性(表1)。

1.2 治療方法 兩組患者均使用2HRZE/4HR方案(其中H:異煙肼;R:利福平;Z:吡嗪酰胺;E:乙胺丁醇。方案含義為HRZE四種藥物聯(lián)用2個(gè)月后改為HR兩種藥物聯(lián)用4個(gè)月)抗結(jié)核治療，根據(jù)體征、X線或B超定位，穿刺點(diǎn)一般選擇腋后線7～8肋間或肩胛下角7～9肋間，叩診實(shí)音最明顯的部位進(jìn)行穿刺。治療組穿刺成功后，經(jīng)導(dǎo)管送入彈性導(dǎo)絲15 mm左右，拔出穿刺針保留導(dǎo)絲，應(yīng)用擴(kuò)張器擴(kuò)張穿刺通路，擴(kuò)張管經(jīng)導(dǎo)絲擴(kuò)張后置入中心靜脈導(dǎo)管至胸膜腔，以患者胸壁厚度及胸腔積液多少確定導(dǎo)管進(jìn)入胸腔深度，一般9～15 cm，將中心靜脈管套導(dǎo)絲拔出。對(duì)照組使用一次性無菌胸腔穿刺包，每次B超定位點(diǎn)抽液，每周2～3次，每次抽液＜1000 mL。兩組均于1周及1個(gè)月分別復(fù)查胸部X線片、B超影像圖，觀察臨床癥狀改善情況。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:胸腔積液完全消失，肺基本復(fù)張，可見肋膈角;有效:胸腔積液基本吸收，B超下液性暗區(qū)在0.5～2.0 cm，肋膈角稍鈍;效果不佳:胸腔積液引流1周，B超下胸腔積液＞2 cm以上，可見肋膈角明顯下凹形成弧面［4］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組總有效率的比較 治療組顯效28例，有效3例，效果不佳1例，總有效率為96.88%;對(duì)照組顯效19例，有效9例，效果不佳4例，總有效率為87.50%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.010，P ＜0.05)。

2.2 兩組臨床療效指標(biāo)的比較 治療組熱退時(shí)間、氣促緩解時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);治療組置管1次，對(duì)照組抽液1～10次，兩組胸腔積液吸收時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組(表2)。

表2 兩組臨床療效指標(biāo)比較 (d)

2.3 兩組并發(fā)癥的比較 治療組發(fā)生胸膜反應(yīng)1例，未發(fā)生其他并發(fā)癥;對(duì)照組發(fā)生氣胸2例，形成包裹性膿胸3例，胸膜反應(yīng)2例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.143，P ＜0.05)。治療組和對(duì)照組發(fā)生胸膜增厚及胸膜增厚度的比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組胸膜增厚的比較

3 討論

結(jié)核性胸腔積液由于大量纖維蛋白沉著于胸膜，胸腔積液吸收過程中可形成包裹性積液和廣泛胸膜增厚。大量積液壓迫肺臟，減少呼吸面積，限制膈肌活動(dòng)，肺活量減低。下胸部胸膜粘連，肋膈角閉塞，呼吸及膈肌活動(dòng)減低，導(dǎo)致肺活量減低。嚴(yán)重胸膜增厚者，可呈限制性通氣功能障礙。由于高達(dá)50%的患者在開始治療后的6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)胸膜增厚，胸腔抽液有助于減少纖維蛋白沉著和胸膜增厚，使肺功能免遭損害，故胸腔穿刺引流不僅是診斷需要，也是治療結(jié)核性胸膜炎的必要手段［5］。

傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液術(shù)反復(fù)進(jìn)行，給患者帶來較大的痛苦，一次抽液不宜太多，間隔時(shí)間不宜太短，且胸腔積液量少時(shí)穿刺容易引起氣胸及胸膜反應(yīng)［6］。在胸液深度＜2 cm時(shí)，B超無法定點(diǎn)，就不能再抽液，而此時(shí)胸腔內(nèi)仍有200～300 mL的胸腔積液殘留。中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)具有僅需一次胸穿、創(chuàng)傷小、患者痛苦少、方便、可隨意活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，且不易引起氣胸、胸膜反應(yīng)等并發(fā)癥，近年來被廣泛應(yīng)用于胸腔積液的治療。崔德偉等［7］收集了140例結(jié)核性胸膜炎患者，分別采用中心靜脈導(dǎo)管胸腔持續(xù)引流和傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)置管療法引流時(shí)間和平均住院天數(shù)均顯著短于穿刺療法，且并發(fā)癥少于穿刺療法。李洪智［8］應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)治療60例結(jié)核性胸膜炎，結(jié)果治療組抽液總量、平均吸收時(shí)間、平均住院天數(shù)、平均退熱時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)胸腔引流術(shù)治療組。本研究收集的64例結(jié)核性胸腔積液患者，經(jīng)給予中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)和傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液術(shù)治療，結(jié)果治療組總有效率顯著高于對(duì)照組;治療組熱退時(shí)間、氣促緩解時(shí)間和胸腔積液吸收時(shí)間均顯著短于對(duì)照組;治療組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。

在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)［9］:①需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，持續(xù)休克、嚴(yán)重出凝血障礙、穿刺部位感染者均禁用。②引流全過程保持連續(xù)、緩慢、勻速，引流速度不宜超過50 mL/min，穿刺或引流過程中注意觀察患者表現(xiàn)，如出現(xiàn)胸悶、頭暈、面色蒼白、出汗、心悸或連續(xù)咳嗽、咳泡沫痰等表現(xiàn)，應(yīng)立即停止引流，患者平臥位后監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)癥處理;間隔2 h后如無不適再開放引流。③引流袋不可過高，需置于胸腔60 cm以下，防止積液倒流引起逆行感染。④嚴(yán)格無菌操作，每日更換引流袋，操作過程中及時(shí)夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入胸腔。

總之，中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流治療結(jié)核性胸腔積液臨床療效好，并發(fā)癥少，且能減少胸膜粘連增厚，避免了患者多次穿刺的痛苦，優(yōu)于傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

［1］冀立琴.結(jié)核性滲出性胸膜炎發(fā)生胸膜增厚原因分析［J］.臨床肺科雜志，2004，9(4):325-326.

［2］陳繼紅，徐克煒，白銀麗.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)在結(jié)核性胸腔積液治療中的應(yīng)用［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2009，31(3):244-245.

［3］張偉.胸膜結(jié)核［M］//胡成平.胸膜疾病.西安:第四軍醫(yī)大學(xué)出版社，2008:100-111.

［4］葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:104.

［5］張志蘭.98例老年結(jié)核性胸腔積液中心靜脈導(dǎo)管引流的臨床應(yīng)用與護(hù)理［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(27):102-103.

［6］唐丕斌.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液33例療效觀察［J］.臨床薈萃，2003，18(5):248.

［7］崔德偉，杜玲玲，侯清天.中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置引流140例結(jié)核性胸腔積液臨床觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(3):42-44.

［8］李洪智.中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)輔助治療結(jié)核性胸膜炎療效觀察［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(1):107-108.

［9］潘建新，任臻，高力明.中心靜脈導(dǎo)管閉式引流在胸腔積液中的應(yīng)用［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2008，36(6):925-926.