羅宏斌 劉淑蘭

（江西省新余市人民醫(yī)院 新余338025）

呼吸暫停是新生兒尤其早產(chǎn)兒的常見癥狀，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，可致腦缺氧損傷，甚至猝死，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)處理。早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停（AOP）與早產(chǎn)兒腦干呼吸控制中樞發(fā)育不成熟有關(guān)，胎齡越小，呼吸中樞發(fā)育越不成熟，呼吸暫停發(fā)生率越高，有報(bào)道胎齡30～32周的早產(chǎn)兒呼吸暫停發(fā)生率約為50%，而胎齡34～35周的早產(chǎn)兒發(fā)生率降為7%[1]。我們采用低水平（即低氧濃度及低壓力）鼻塞持續(xù)氣道正壓（NCPAP）配合納洛酮治療早產(chǎn)兒AOP，并與氨茶堿治療的對照組進(jìn)行療效比較?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選患兒為2005年1月～2011年6月我院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)兒，符合《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版新生兒呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，并排除新生兒窒息、嚴(yán)重感染、氣道梗阻、心肺疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、電解質(zhì)紊亂、低血糖、抽搐發(fā)作等原因所致的繼發(fā)性呼吸暫停，治療過程中出現(xiàn)其它病癥影響比較時(shí)按自動(dòng)退出試驗(yàn)處理。入選病例共66例，其中男41例，女25例；胎齡＜31周11例，31～34周40例，34～37周15例；出生體重＜1 500 g 10 例，1 500～2 000 g 30 例，2 000～2 500 g 18例，＞2 500 g 8例；呼吸暫停首次發(fā)作日齡＜3 d 22例，3～5 d 31例，＞5 d 13例。所有病例隨機(jī)分成治療組35例和對照組31例，兩組性別、胎齡、出生體重、呼吸暫停首次發(fā)生時(shí)日齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理差異均無顯著性意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般情況 例

1.2 治療方法 兩組患兒入院后均給予嚴(yán)密監(jiān)護(hù)呼吸、心率及脈搏氧飽和度，溫箱保暖，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，維持血壓、血糖正常，靜脈滴注維生素K1，酌情低流量吸氧，發(fā)生呼吸暫停時(shí)均給予托背、彈足底等物理刺激或給予面罩氣囊加壓給氧。對照組同時(shí)用氨茶堿治療，首次劑量5 mg/kg于30 min內(nèi)靜脈滴入，12 h后給維持量每次2 mg/kg靜脈滴入，每12小時(shí)1次，用藥5～7 d；治療組用納洛酮治療，首劑0.1 mg/kg，加入5～10 mL液體內(nèi)緩慢推注，12 h 后按 0.03～0.05 mg/(kg·h)輸液泵維持靜脈注射，每天持續(xù)4～6 h，連用5～7 d，同時(shí)給予NCPAP治療，采用空氣氧氣混合裝置調(diào)節(jié)吸入氣氧濃度，均采用較低的氧濃度（0.2～0.4）及較低的壓力（2～4 cmH2O），直至呼吸暫停停止 3～5 d。

1.3 療效判定 顯效：治療24 h后，未再出現(xiàn)呼吸暫停；有效：治療72 h后，未再出現(xiàn)呼吸暫停；無效：治療72 h后，仍發(fā)生呼吸暫?；虿∏榧又亍?/p>

2 結(jié)果

兩組之間顯效率及總有效率比較，治療組均明顯優(yōu)于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均有顯著性意義（分別為 χ2=5.91，P ＜0.05及 χ2=10.04 ，P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

3 討論

呼吸暫停是指在一段時(shí)間內(nèi)無呼吸運(yùn)動(dòng)，通常以呼吸停止時(shí)間＞20 s，伴有心率減慢＜100次/min或出現(xiàn)青紫、血氧飽和度降低和肌張力低下，稱為呼吸暫停[1]。傳統(tǒng)治療除采用物理刺激外，常用靜脈注射氨茶堿治療，它具有刺激呼吸中樞、增加呼吸中樞對CO2的敏感性、興奮吸氣神經(jīng)元等作用，從而增加呼吸頻率，減少呼吸暫停的發(fā)作，但有時(shí)效果并不理想，患者可出現(xiàn)反復(fù)呼吸暫停而導(dǎo)致預(yù)后不良，且氨茶堿治療有效血濃度范圍較窄，要定期監(jiān)測血藥濃度，易出現(xiàn)興奮激惹、煩躁、驚厥、心率增快、肝功能損害等不良反應(yīng)。

AOP的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能不成熟、呼吸控制系統(tǒng)失調(diào)有關(guān)，其確切機(jī)理尚未明確，有研究提示與內(nèi)啡肽類物質(zhì)具有相關(guān)性。陸中權(quán)等[2]對26例患兒進(jìn)行血漿β內(nèi)啡肽含量測定，顯示呼吸暫停組血漿β內(nèi)啡肽水平顯著高于對照組，認(rèn)為β內(nèi)啡肽可能在早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停的發(fā)病中發(fā)揮作用。張雪峰等[3]研究結(jié)果顯示原發(fā)性AOP患兒血漿β內(nèi)啡肽水平明顯高于對照組，納洛酮組和氨茶堿組治療后的血漿β內(nèi)啡肽濃度均明顯下降，納洛酮組低于氨茶堿組，且納洛酮組未見不良反應(yīng)。β內(nèi)啡肽對呼吸的抑制作用主要是通過降低腦干神經(jīng)元對二氧化碳的敏感性，抑制通氣功能，它對心血管系統(tǒng)的影響主要是與心血管調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)核團(tuán)上的阿片受體結(jié)合，降低交感神經(jīng)的緊張性而引起血壓下降及心率減慢。有研究認(rèn)為，呼吸暫停和心率減慢引起的缺氧又可直接作用于延髓的吸氣神經(jīng)元，或間接作用于橋腦區(qū)的神經(jīng)元，引起β內(nèi)啡肽釋放增加，進(jìn)一步加重呼吸暫停[4]。納洛酮是新生兒窒息復(fù)蘇搶救的常用藥物，近年有報(bào)道納洛酮治療早產(chǎn)兒呼吸暫停取得較好療效[5]。納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑，與阿片受體結(jié)合后能有效阻斷內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)（如β內(nèi)啡肽）等所介導(dǎo)的多種效應(yīng)，解除呼吸抑制，增加呼吸頻率，改善通氣，且劑量范圍比較寬，不良反應(yīng)非常少見，故治療早產(chǎn)兒呼吸暫停比氨茶堿更有優(yōu)勢。

持續(xù)氣道正壓（CPAP）治療呼吸暫停的機(jī)制，除改善氧合、提高血氧分壓外，尚可通過刺激Hering-Breuer膨脹反射，促進(jìn)患兒增加呼吸負(fù)荷能力，使呼吸變得有規(guī)律。早產(chǎn)兒氣道狹窄，阻力大，且中樞發(fā)育不完善，應(yīng)用CPAP可減少氣道阻力，刺激自主呼吸。研究認(rèn)為，水封瓶式或氣泡式持續(xù)氣道正壓，其產(chǎn)生的活躍氣泡可使患兒胸部在高頻率下振動(dòng)，達(dá)到與高頻通氣相似的治療效果[6]，其高頻率的振動(dòng)尚可起到不斷的物理刺激作用。我們采用低水平CPAP治療早產(chǎn)兒呼吸暫停，因低氧濃度及低壓力故無氧中毒之憂，可根據(jù)病情需要較長時(shí)間使用CPAP，達(dá)到了良好的治療效果，未發(fā)現(xiàn)副作用。本組資料顯示，35例早產(chǎn)AOP患兒經(jīng)采用低水平NCPAP配合納洛酮治療，顯效率達(dá)68.6%，總有效率達(dá)94.3%，均明顯優(yōu)于氨茶堿對照組，我們體會(huì)，早產(chǎn)兒一旦出現(xiàn)AOP，可盡早采用低水平CPAP配合納洛酮治療，有利于提高治愈率及改善預(yù)后，并減少機(jī)械通氣的使用。

[1]邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第 4 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.245-247

[2]陸中權(quán),張信良,林忠東,等.早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停血漿β內(nèi)啡肽作用機(jī)制探討[J].中華兒科雜志,1999,37(2):76

[3]張雪峰,童笑梅,葉鴻瑁.β內(nèi)啡肽在早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停發(fā)病中的作用及納洛酮療效觀察 [J].小兒急救醫(yī)學(xué)雜志,2004,11(6):376-378

[4]張雪峰,童笑梅,葉鴻瑁.早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)·兒科學(xué)分冊,2004,31(3):134-137

[5]楊秀芬,趙喜鳳,霍麗春.納洛酮治療新生兒呼吸暫停療效觀察[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志,2000,8(6):78

[6]李云娟,李克華,劉紅,等.鼻塞持續(xù)氣道正壓對新生兒通氣功能的影響[J].中華兒科雜志,2000,38(9):577