危高生 李育廣 宋小平

（中國(guó)人民解放軍第184醫(yī)院 江西鷹潭335000）

對(duì)青少年鼻息肉的治療，因其鼻腔、鼻竇解剖與病理生理的特殊性，與成年人有著明顯的差異。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以有效清除鼻道竇口復(fù)合體的病變，保證竇腔通氣和引流通暢，因此為鼻息肉的診治開(kāi)辟了廣闊的前景。我院2000年4月～2010年2月對(duì)青少年鼻息肉采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療53例，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2000年4月～2010年2月青少年鼻息肉經(jīng)糖皮質(zhì)激素類(lèi)噴鼻劑噴鼻治療后無(wú)效，接受功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)的患者53例，均為雙側(cè)；男33例，女20例；年齡8～17歲，平均年齡13.3歲；所有患者完成超過(guò)1年的術(shù)后隨訪(fǎng)。依據(jù)病史、影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對(duì)病變進(jìn)行分類(lèi)：雙側(cè)全組副鼻竇炎鼻息肉10例，雙側(cè)篩、上頜竇炎伴息肉35例，雙側(cè)額、篩、上頜竇炎伴息肉8例。

1.2 方法 （1）術(shù)前檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查，副鼻竇冠狀位CT掃描，以鼻內(nèi)鏡觀(guān)察系統(tǒng)記錄手術(shù)及隨訪(fǎng)情況，全部患者均在全麻下行手術(shù)治療。（2）病人取仰臥位，全麻麻醉成功后，頭抬高30°，常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌巾，用生理鹽水20 mL+鹽酸腎上腺素8滴收斂鼻腔2次。手術(shù)應(yīng)用WOLF鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，應(yīng)用微創(chuàng)切割吸引器清除息肉，并根據(jù)病情及CT所見(jiàn)酌情擴(kuò)大上頜竇口、額竇口、蝶竇口，開(kāi)放篩竇[1]。（3）術(shù)終填塞物為膨脹海綿，通常術(shù)后48 h左右取出。術(shù)后綜合治療包括：抗生素、激素、黏膜促排劑、清理術(shù)腔及鼻腔沖洗等。記錄術(shù)后3個(gè)月時(shí)鼻內(nèi)鏡觀(guān)察的術(shù)腔情況。

2 結(jié)果

本組53例行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)，術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)6例，其余病例均未復(fù)發(fā)。本組患者術(shù)后均在出院后3個(gè)月內(nèi)定期行鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，術(shù)后強(qiáng)調(diào)綜合治療，對(duì)于竇口閉鎖的患者再行二次修正手術(shù)治療。

3 討論

青少年鼻息肉患者在藥物治療無(wú)效或效果不佳時(shí)，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，由于解剖結(jié)構(gòu)和黏膜病理狀態(tài)等因素的影響，相對(duì)成人病例及遠(yuǎn)期療效，無(wú)效病例增加，總有效率下降[2]，故青少年鼻息肉患者更應(yīng)從手術(shù)中處理的合理性、術(shù)后綜合治療、術(shù)后處理及隨訪(fǎng)的長(zhǎng)期有效性等方面加強(qiáng)手術(shù)的療效，以減少痛苦。

兒童因其鼻腔結(jié)構(gòu)特殊性，術(shù)中極易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)中須注意防止眶紙樣板損傷。術(shù)前詳細(xì)了解篩竇氣房結(jié)構(gòu)、形態(tài)和紙樣板的關(guān)系，術(shù)中以中鼻道開(kāi)窗作標(biāo)志，可有助于判斷紙樣板而避免損傷。損傷紙樣板的另一種情況是在切除鉤突時(shí)，落刀前注意鉤突是否外偏，切開(kāi)時(shí)刀鋒方向盡量和鉤突平面平行可避免損傷鉤突外側(cè)的紙樣板。若懷疑紙樣板穿破，輕按同側(cè)眼球，鏡下觀(guān)察損傷處組織是否同步擺動(dòng)有助于辨別，一旦證實(shí)應(yīng)停止該部位手術(shù)，以避免進(jìn)一步侵入眶內(nèi)造成更大損傷[3]。因青少年鼻淚管骨質(zhì)硬度不及成人，切鉤突時(shí)須靠近中鼻甲尾端。術(shù)中切除組織應(yīng)盡量用銳性，嚴(yán)禁撕、掰組織和骨片，防止廣泛撕脫黏膜和引起腦脊液鼻漏。

長(zhǎng)期定期隨訪(fǎng)也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后第1個(gè)月每周復(fù)查1次，第2個(gè)月每2周復(fù)查1次，第3個(gè)月根據(jù)術(shù)腔情況決定復(fù)查時(shí)間，直至術(shù)腔上皮化。及時(shí)清理術(shù)后竇腔和術(shù)腔的分泌物、增生的肉芽和水腫、囊腫等組織，保持鼻竇口通暢引流，這對(duì)于黏膜纖毛的形態(tài)和功能的恢復(fù)有很大的促進(jìn)作用[4]。本組6例復(fù)發(fā)病例中，全部未行鼻內(nèi)鏡復(fù)查換藥。因兒童術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查配合較困難。檢查前給予心理干預(yù)，幫助患兒更好地應(yīng)對(duì)疼痛，減輕疼痛帶來(lái)的心理傷害。醫(yī)務(wù)人員要與患者建立一種相互信任的關(guān)系，鼓勵(lì)患者說(shuō)出自己的感覺(jué)，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，以減輕患者的疼痛感受。幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高其對(duì)疼痛的心理準(zhǔn)備。積極的心理干預(yù)措施可減輕應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，提高患者對(duì)疼痛的耐受力和治療的依從性，幫助患者穩(wěn)定情緒，使其以最佳心態(tài)接受治療。前鼻鏡下局部麻醉及鼻內(nèi)鏡檢查時(shí)盡量減少患者鼻腔黏膜損傷，以減輕患者疼痛。長(zhǎng)期規(guī)律的綜合藥物和沖洗治療同樣重要。局部類(lèi)固醇激素和鼻腔沖洗應(yīng)持續(xù)3個(gè)月左右。

綜上所述，手術(shù)技術(shù)、術(shù)后定期隨訪(fǎng)和綜合治療是治療青少年鼻息肉整個(gè)過(guò)程中缺一不可的重要環(huán)節(jié)。不斷提高手術(shù)技術(shù)，及時(shí)有效的復(fù)查，控制感染并及時(shí)清理鼻腔，合理規(guī)范的藥物治療，對(duì)于青少年鼻息肉的預(yù)后有深遠(yuǎn)的影響。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.265

[2]周兵,韓德民,劉華超,等.1000例少年兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效及相關(guān)臨床因素探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):255-258

[3]李源,周兵.實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.176

[4]仝屹峰,孫秀珍,李大偉.慢性鼻–鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后上頜竇口黏膜恢復(fù)過(guò)程觀(guān)察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(7):402-406