危高生 李育廣 宋小平

（中國人民解放軍第184醫(yī)院 江西鷹潭335000）

對青少年鼻息肉的治療，因其鼻腔、鼻竇解剖與病理生理的特殊性，與成年人有著明顯的差異。鼻內(nèi)鏡手術(shù)可以有效清除鼻道竇口復(fù)合體的病變，保證竇腔通氣和引流通暢，因此為鼻息肉的診治開辟了廣闊的前景。我院2000年4月～2010年2月對青少年鼻息肉采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療53例，療效滿意?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2000年4月～2010年2月青少年鼻息肉經(jīng)糖皮質(zhì)激素類噴鼻劑噴鼻治療后無效，接受功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)的患者53例，均為雙側(cè)；男33例，女20例；年齡8～17歲，平均年齡13.3歲；所有患者完成超過1年的術(shù)后隨訪。依據(jù)病史、影像學(xué)和鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對病變進(jìn)行分類：雙側(cè)全組副鼻竇炎鼻息肉10例，雙側(cè)篩、上頜竇炎伴息肉35例，雙側(cè)額、篩、上頜竇炎伴息肉8例。

1.2 方法 （1）術(shù)前檢查包括鼻內(nèi)鏡檢查，副鼻竇冠狀位CT掃描，以鼻內(nèi)鏡觀察系統(tǒng)記錄手術(shù)及隨訪情況，全部患者均在全麻下行手術(shù)治療。（2）病人取仰臥位，全麻麻醉成功后，頭抬高30°，常規(guī)消毒，鋪無菌巾，用生理鹽水20 mL+鹽酸腎上腺素8滴收斂鼻腔2次。手術(shù)應(yīng)用WOLF鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)，應(yīng)用微創(chuàng)切割吸引器清除息肉，并根據(jù)病情及CT所見酌情擴(kuò)大上頜竇口、額竇口、蝶竇口，開放篩竇[1]。（3）術(shù)終填塞物為膨脹海綿，通常術(shù)后48 h左右取出。術(shù)后綜合治療包括：抗生素、激素、黏膜促排劑、清理術(shù)腔及鼻腔沖洗等。記錄術(shù)后3個月時鼻內(nèi)鏡觀察的術(shù)腔情況。

2 結(jié)果

本組53例行功能性鼻內(nèi)鏡術(shù)，術(shù)后鼻息肉復(fù)發(fā)6例，其余病例均未復(fù)發(fā)。本組患者術(shù)后均在出院后3個月內(nèi)定期行鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔，術(shù)后強(qiáng)調(diào)綜合治療，對于竇口閉鎖的患者再行二次修正手術(shù)治療。

3 討論

青少年鼻息肉患者在藥物治療無效或效果不佳時，采用鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療，由于解剖結(jié)構(gòu)和黏膜病理狀態(tài)等因素的影響，相對成人病例及遠(yuǎn)期療效，無效病例增加，總有效率下降[2]，故青少年鼻息肉患者更應(yīng)從手術(shù)中處理的合理性、術(shù)后綜合治療、術(shù)后處理及隨訪的長期有效性等方面加強(qiáng)手術(shù)的療效，以減少痛苦。

兒童因其鼻腔結(jié)構(gòu)特殊性，術(shù)中極易出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)中須注意防止眶紙樣板損傷。術(shù)前詳細(xì)了解篩竇氣房結(jié)構(gòu)、形態(tài)和紙樣板的關(guān)系，術(shù)中以中鼻道開窗作標(biāo)志，可有助于判斷紙樣板而避免損傷。損傷紙樣板的另一種情況是在切除鉤突時，落刀前注意鉤突是否外偏，切開時刀鋒方向盡量和鉤突平面平行可避免損傷鉤突外側(cè)的紙樣板。若懷疑紙樣板穿破，輕按同側(cè)眼球，鏡下觀察損傷處組織是否同步擺動有助于辨別，一旦證實(shí)應(yīng)停止該部位手術(shù)，以避免進(jìn)一步侵入眶內(nèi)造成更大損傷[3]。因青少年鼻淚管骨質(zhì)硬度不及成人，切鉤突時須靠近中鼻甲尾端。術(shù)中切除組織應(yīng)盡量用銳性，嚴(yán)禁撕、掰組織和骨片，防止廣泛撕脫黏膜和引起腦脊液鼻漏。

長期定期隨訪也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后第1個月每周復(fù)查1次，第2個月每2周復(fù)查1次，第3個月根據(jù)術(shù)腔情況決定復(fù)查時間，直至術(shù)腔上皮化。及時清理術(shù)后竇腔和術(shù)腔的分泌物、增生的肉芽和水腫、囊腫等組織，保持鼻竇口通暢引流，這對于黏膜纖毛的形態(tài)和功能的恢復(fù)有很大的促進(jìn)作用[4]。本組6例復(fù)發(fā)病例中，全部未行鼻內(nèi)鏡復(fù)查換藥。因兒童術(shù)后鼻內(nèi)鏡復(fù)查配合較困難。檢查前給予心理干預(yù)，幫助患兒更好地應(yīng)對疼痛，減輕疼痛帶來的心理傷害。醫(yī)務(wù)人員要與患者建立一種相互信任的關(guān)系，鼓勵患者說出自己的感覺，給予針對性的心理疏導(dǎo)，以減輕患者的疼痛感受。幫助患者調(diào)整心態(tài)，提高其對疼痛的心理準(zhǔn)備。積極的心理干預(yù)措施可減輕應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，提高患者對疼痛的耐受力和治療的依從性，幫助患者穩(wěn)定情緒，使其以最佳心態(tài)接受治療。前鼻鏡下局部麻醉及鼻內(nèi)鏡檢查時盡量減少患者鼻腔黏膜損傷，以減輕患者疼痛。長期規(guī)律的綜合藥物和沖洗治療同樣重要。局部類固醇激素和鼻腔沖洗應(yīng)持續(xù)3個月左右。

綜上所述，手術(shù)技術(shù)、術(shù)后定期隨訪和綜合治療是治療青少年鼻息肉整個過程中缺一不可的重要環(huán)節(jié)。不斷提高手術(shù)技術(shù)，及時有效的復(fù)查，控制感染并及時清理鼻腔，合理規(guī)范的藥物治療，對于青少年鼻息肉的預(yù)后有深遠(yuǎn)的影響。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.265

[2]周兵,韓德民,劉華超,等.1000例少年兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)遠(yuǎn)期療效及相關(guān)臨床因素探討[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2003,38(4):255-258

[3]李源,周兵.實(shí)用鼻內(nèi)鏡外科學(xué)技術(shù)及應(yīng)用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.176

[4]仝屹峰,孫秀珍,李大偉.慢性鼻–鼻竇炎鼻息肉內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后上頜竇口黏膜恢復(fù)過程觀察[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2004,39(7):402-406