李芬如 傅小云

（江西省新干縣人民醫(yī)院 新干331300）

2008年1月～2011年9月我科在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用自擬活血化瘀、理氣通腑之活血承氣湯治療腹部手術(shù)后導(dǎo)致的腸梗阻32例，療效滿意。現(xiàn)小結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 32例均有腹部手術(shù)史，其中男18例，女14例。原發(fā)手術(shù)史：闌尾炎闌尾切除術(shù)11例，球部潰瘍胃切除術(shù)或穿孔修補術(shù)6例，子宮肌瘤子宮次全切除術(shù)2例，輸卵管結(jié)扎術(shù)3例，宮外孕手術(shù)3例，剖腹產(chǎn)手術(shù)2例，外傷后內(nèi)臟破裂修補術(shù)5例。手術(shù)后腸梗阻發(fā)生時間1個月～15年。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例均有不同程度腹脹腹痛，肛門停止排氣排便，腹脹較腹痛明顯；腹部輕度壓痛，無反跳痛；X線腹部平片均提示不全性腸梗阻；腸鳴音減弱20例，腸鳴音消失6例，腸鳴音亢進6例；體溫、血白細胞均有不同程度升高。

1.3 治療方法 在加強監(jiān)測生命體征的基礎(chǔ)上采用：（1）禁食、持續(xù)胃腸減壓，以減少腸道壓力和負擔，待肛門排氣排便后拔除胃管。（2）補充能量和液體，維持水、電解質(zhì)平衡，使患者有較強的防御能力。（3）使用廣譜抗生素，一般使用第三代頭孢菌素或喹諾酮類加甲硝唑，時間3～7 d。（4）中藥活血承氣湯由胃管注入：桃仁、枳殼、澤蘭、厚樸、烏藥各10 g，赤芍 15 g，生大黃（后下）、當歸、萊菔子各 20 g，芒硝 15～20 g（另沖服），水煎 2 次，取汁 300 mL，每次用注射器抽取藥液50 mL注入胃管（注入前先抽空胃內(nèi)液），每2～3小時注入1次，至肛門排氣排便為度。

1.4 治療結(jié)果 32例經(jīng)48 h治療后肛門排氣排便30例，2例48 h肛門仍未排氣排便，腹部脹痛不緩解而轉(zhuǎn)普外科手術(shù)治療。30例中胃管內(nèi)注藥后4～8 h排氣排便 8例，8～12 h排氣排便 7例，12～18 h排氣排便 5例，18～24 h排氣排便 3例，24～36 h 排氣排便4例，36～48 h排氣排便3例。

2 病案舉例

陳某，男，21 歲，住院號：20101157，農(nóng)民。2010年11月5日因持續(xù)性腹脹痛伴肛門停止排氣排便4 h入院，腹痛呈陣發(fā)性加劇，無放射，伴惡心，小便正常。查體：T37.8℃，鞏膜無黃染，心肺聽診正常，腹軟，腹部稍膨隆，未見胃型及腸蠕動波，右下腹可見一手術(shù)瘢痕，腹部有壓痛無反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音減弱。1年前在我院行闌尾炎闌尾切除術(shù)。血常規(guī)：WBC 13.6×109/mL，N 78%，L 22%。血、尿淀粉酶均正常。X線腹部平片示：右上腹部可見2個氣液平面征象。治療方法：（1）禁食、持續(xù)胃腸減壓。（2）補液，維持水電解質(zhì)平衡。（3）抗生素使用：頭孢曲松+甲硝唑。（4）中藥以活血化瘀、理氣通腑為法：桃仁、澤蘭、枳殼、厚樸、烏藥各 10 g，當歸、赤芍各15 g、生大黃（后下）、芒硝（另沖服）、萊菔子各20 g。水煎2次，取汁350 mL，用注射器抽取藥液50 mL注入胃管（注藥前抽空胃液）后夾管，每2小時注入1次。注藥2次后出現(xiàn)肛門排氣，腹脹減輕，注藥后5 h患者排便2次（1次干結(jié)便，1次稀軟便），腹痛消失。中藥去芒硝，大黃改為10 g，口服用藥，第4天復(fù)查血常規(guī)、糞常規(guī)均正常后出院，隨訪1個月未見復(fù)發(fā)。

3 討論

腹部手術(shù)后腸梗阻系指由于腹部手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)炎癥等原因?qū)е履c壁水腫和滲出，而形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻。本病的病理基礎(chǔ)為手術(shù)創(chuàng)傷及長時間腸管暴露造成的腸管損傷，以及術(shù)后自體血液和組織碎片的留存，刺激腹壁單核巨噬細胞系統(tǒng)產(chǎn)生大量細胞因子和炎性介質(zhì)，造成腸管無菌性炎癥水腫和粘連。常見的誘因是：暴飲暴食和激烈的腸蠕動及體位的突然改變，使粘連近端腸襻的位置改變，增加粘連處腸腔狹窄程度，如不及時糾正腸管狹窄，將造成腸管缺血壞死，引起腸瘺甚至危及患者生命。本組病例在用藥48 h后肛門仍不排氣排便即請普外科會診轉(zhuǎn)手術(shù)治療以確保患者安全。

本病屬中醫(yī)“便秘、腹痛”范疇。腹部手術(shù)損傷氣血，導(dǎo)致氣滯血瘀，腑氣不通，實熱閉結(jié)，不通則痛，而現(xiàn)腹痛腹脹、大便秘結(jié)；胃以降為順，腑氣不通，胃氣上逆而見惡心嘔吐。治療以活血化瘀、理氣通腑為法，藥用桃仁、赤芍、當歸、澤蘭、大黃活血散瘀，枳殼、厚樸、萊菔子、烏藥理氣消脹，大承氣湯理氣通腑，瀉熱通便：諸藥合用使瘀血散，腑氣通，腹痛自除。用藥方法尤應(yīng)注意：注藥前應(yīng)抽空胃內(nèi)液，每次注入藥量以40～50 mL為宜，以不加重患者腹脹感為度，注藥時間以2～3 h 1次為宜，腹脹程度輕也可適當縮短兩次注藥間隔時間，兩次注藥間隔期間盡量不抽胃液，以保證藥液在胃腸道中的停留吸收。根據(jù)患者腹脹程度和藥物吸收情況，每日給藥1～2劑。肛門排氣排便后改為口服給藥。