劉 暉 葉 真 陳樹強(qiáng) 劉新秀 甘 玲 許 翔 曾錦樹

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲影像科，福建 福州 350000)

老年女性受衰老、肥胖、雌激素水平下降、妊娠分娩等多種因素的影響，盆底結(jié)構(gòu)松弛，功能減退，盆底功能障礙性疾病(PFD)的發(fā)病率明顯增加，PFD主要包括盆腔器官脫垂(POP)及壓力性尿失禁(SUI)，嚴(yán)重影響老年女性的身心健康和生活質(zhì)量。在發(fā)達(dá)國(guó)家，超聲以其無創(chuàng)、可重復(fù)性好、經(jīng)濟(jì)以及無放射性等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于盆底功能障礙性疾病的診斷和治療后的療效評(píng)估，而在我國(guó)，盆底超聲的研究目前還處于起步階段，驗(yàn)證的病例數(shù)尚少。本研究采用經(jīng)陰道三維超聲觀察老年女性的盆底形態(tài)改變，并測(cè)量肛提肌裂孔參數(shù)，初步總結(jié)患PFD的老年女性的盆底三維聲像特征，并探討恥骨內(nèi)臟肌的功能改變。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年11月GCFF2012年4月我院就診的患PFD老年女性45人，均已絕經(jīng)，年齡60～78歲，其中SUI28例，POP17例(其中5例合并尿失禁)。對(duì)照組選取具有相近年齡、產(chǎn)次和體重指數(shù)的女性20例，年齡60～75歲，無尿失禁，3個(gè)月內(nèi)未使用過雌激素類藥物，盆臟器官脫垂分度均為Stage 0，均排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、盆腔包塊以及泌尿生殖道急性炎癥。

1.2 儀器和方法 使用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀，配置陰道容積探頭(RIC 6-12-D)，檢查前排空直腸和膀胱，取仰臥截石位，探頭外覆避孕套，中軸置于尿道外口和陰道口之間，獲得可同時(shí)顯示恥骨聯(lián)合、膀胱尿道、陰道、肛門直腸連結(jié)及恥骨直腸肌的正中矢狀位平面，調(diào)節(jié)增益等參數(shù)，獲得滿意的二維圖像。然后行容積掃描，調(diào)整選擇框至合適大小，包括恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道、遠(yuǎn)端直腸及近端肛管，以恥骨聯(lián)合中線為X軸，以經(jīng)過恥骨聯(lián)合下緣且垂直于此線為Y軸建立坐標(biāo)系。分別采集受檢者靜息、Valsava動(dòng)作及縮肛時(shí)的盆底三維容積信息，儲(chǔ)存，待后期處理。每位受檢者的三種狀態(tài)均掃查兩次。將容積信息進(jìn)行三維重建后獲得盆底橫斷面聲像圖。

1.3 形態(tài)觀察和參數(shù)測(cè)量 觀察三維盆底在靜息、Valsava動(dòng)作和縮肛狀態(tài)下形態(tài)學(xué)改變，在肛提肌裂孔平面測(cè)量肛提肌在靜息、Valsava動(dòng)作和縮肛狀態(tài)下的相關(guān)參數(shù):①肛提肌裂孔前后徑(M);②肛提肌裂孔橫徑(N);③恥骨內(nèi)臟肌厚度(C):分別測(cè)量恥骨內(nèi)臟肌左支和右支中點(diǎn)的厚度，取二者的平均值;④肛提肌裂孔面積(A);⑤肛提肌左右支的夾角(γ)。見圖1B。

1.4 分組的標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)國(guó)際控尿?qū)W會(huì)(ICS)對(duì)SUI的定義，即在噴嚏、大笑、咳嗽或用力時(shí)出現(xiàn)不自主的尿液流出〔1〕，60歲后至少有1次發(fā)生壓力性尿失禁則歸入SUI組。POP組經(jīng)POP定量分度法(POP-Q)評(píng)估，POP-Q＞Ⅱ度(Ⅱ度:脫垂最遠(yuǎn)端在處女膜平面上＜1 cm，即量化值＞－1 cm，但＜+1 cm)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以±s表示，行 t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料 三組經(jīng)t檢驗(yàn)，在年齡、體重指數(shù)及產(chǎn)次上差異無顯著性(P均＞0.05)，見表1。

表1 尿失禁組、器官脫垂組與對(duì)照組的一般情況比較(±s)

表1 尿失禁組、器官脫垂組與對(duì)照組的一般情況比較(±s)

組別 n 年齡(歲) 體重指數(shù)(kg/m2)產(chǎn)次(次)尿失禁組28 65.15±7.28 25.60±2.56 1.9±0.8器官脫垂組 17 68.23±5.14 26.57±3.17 2.1±0.7對(duì)照組20 66.52±6.13 24.89±2.98 1.5±0.4

2.2 三組患者不同狀態(tài)下測(cè)定參數(shù)的比較 在靜息狀態(tài)下，與對(duì)照組比較，尿失禁組、器官脫垂組A均有增大，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P分別為0.005和0.001);Valsalva狀態(tài)下，與對(duì)照組比較，尿失禁組、器官脫垂組M較大(P分別為0.008和0.000)，器官脫垂組A較大(P為0.016);縮肛狀態(tài)時(shí)，與對(duì)照組比較，器 官脫垂組M和A較大(P分別為0.036和0.002)。

表2 尿失禁組、器官脫垂組與對(duì)照組在不同狀態(tài)下測(cè)量參數(shù)的比較

2.3 不同老年女性盆底三維重建聲像圖 65例老年女性的盆底三維容積圖像信息經(jīng)后期處理后均可獲得盆底三維重建聲像圖。

2.3.1 健康老年女性肛提肌裂孔平面的三維重建圖表現(xiàn) 位于恥骨聯(lián)合和肛門直腸連結(jié)之間的肛提肌，以及穿過肛提肌裂孔的尿道、陰道和直腸(由腹側(cè)向背側(cè)依次排列)。肛提肌呈帶狀高回聲，分為左右對(duì)稱的兩側(cè)支。肛提肌裂孔呈菱形，為恥骨聯(lián)合與肛提肌(恥骨內(nèi)臟肌部分)內(nèi)側(cè)緣圍成的區(qū)域。尿道位于恥骨聯(lián)合的后方，橫切面尿道壁呈環(huán)狀低回聲，中央的尿道腔呈無回聲。陰道位于尿道后方，陰道前后壁呈低回聲，正常情況下前后壁緊貼在一起，中央見因?yàn)闅怏w形成的帶狀強(qiáng)回聲。陰道后壁與直腸之間見呈高回聲的直腸陰道隔，陰道兩側(cè)隔著盆底結(jié)締組織(陰道旁支持結(jié)構(gòu))與恥骨直腸肌相鄰。直腸位于陰道后方，橫斷面呈圓形，腸壁肌層為低回聲，可見稍高回聲黏膜突向腸腔內(nèi)。

2.3.2 健康老年女性及患PFD老年女性不同狀態(tài)下肛提肌裂孔平面的三維重建圖表現(xiàn) 健康女性:①靜息狀態(tài)時(shí)，陰道呈“蝶形”，陰道閉合好，組織回聲致密均勻，周圍可見回聲均勻致密的高回聲結(jié)締組織圍繞。肛提肌肌肉組織清晰可辨，兩側(cè)支對(duì)稱，連續(xù)性好，回聲均勻致密。②Vasaval動(dòng)作時(shí)，肛提肌裂孔增大，陰道仍然閉合好，形態(tài)仍規(guī)則、對(duì)稱。肛提肌變薄。③縮肛時(shí)，肛提肌裂孔縮小，結(jié)構(gòu)更加緊湊，肛提肌明顯增厚。

2.3.3 SUI老年女性 ①靜息狀態(tài)時(shí)，陰道“蝴蝶”形態(tài)消失，陰道腔不能完全閉合，兩側(cè)不對(duì)稱，周圍圍繞的結(jié)締組織疏松，回聲不均勻。肛提肌肌肉組織回聲欠均勻，兩側(cè)支不對(duì)稱。②Vasaval動(dòng)作時(shí)，肛提肌裂孔略增大，陰道腔增大、形態(tài)不規(guī)則，不對(duì)稱。肛提肌無明顯變薄，回聲不均勻，兩側(cè)支不對(duì)稱。③縮肛時(shí)，肛提肌裂孔縮小，陰道腔仍不能閉合，肛提肌增厚不明顯。

2.3.4 子宮脫垂老年女性 ①靜息狀態(tài)，陰道未能完全閉合，兩側(cè)不對(duì)稱，肛提肌兩側(cè)支不對(duì)稱，回聲欠均。②Vasaval動(dòng)作時(shí)，肛提肌裂孔明顯增大，陰道腔增大，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)見脫垂到陰道的子宮回聲。肛提肌兩側(cè)支肌層變薄。③縮肛動(dòng)作時(shí)，肛提肌裂孔縮小，陰道腔縮小，未能完全閉合，兩側(cè)不對(duì)稱，未見脫垂物。肛提肌兩側(cè)支肌層變厚。

3 討論

隨著人口的老齡化，PFD在臨床上日益多見，已成為影響中老年婦女生活質(zhì)量的主要疾病之一〔2〕。PFD發(fā)生的主要原因是盆底支持結(jié)構(gòu)的損傷及功能的異常，如盆底肌肉、筋膜的斷裂、缺損、松弛等。目前最主要的治療是根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)的缺陷進(jìn)行手術(shù)修復(fù)以達(dá)到功能重建的目的。但由于盆底組織和器官相對(duì)較為封閉和隱匿，物理檢查和生物學(xué)試驗(yàn)往往不能全面地發(fā)現(xiàn)和診斷PFD，從而造成手術(shù)治療后再次手術(shù)率高。因此，準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)盆底支持結(jié)構(gòu)的形態(tài)及功能的改變對(duì)PFD的診療有重要作用。目前，影像學(xué)對(duì)女性盆底的研究主要集中于對(duì)肛提肌的研究，在盆底肌肉中，肛提肌起著最主要的支持作用，其形態(tài)學(xué)的改變及功能的異常在盆底功能障礙疾病的發(fā)病中起著重要作用。

Weinstein等〔3〕對(duì)三維超聲運(yùn)用于評(píng)價(jià)恥骨內(nèi)臟肌的可靠性進(jìn)行研究，明確指出三維超聲是用于觀察肛提肌裂孔和恥骨直腸肌功能的可靠技術(shù)，具有很好的重復(fù)性。Shobeiri等〔4〕在陰道腔內(nèi)放置超聲探頭，對(duì)新鮮尸體標(biāo)本及健康成年未孕女性進(jìn)行三維超聲檢查，并通過對(duì)新鮮標(biāo)本進(jìn)行解剖，驗(yàn)證了經(jīng)陰道三維超聲檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。

尿失禁是中老年女性的常見病，60歲以上的老年婦女的發(fā)病率高達(dá)52%，而壓力性尿失禁是女性尿失禁中最常見的類型，占尿失禁患者的56%。依據(jù)McGuire分類，其中1型和2型壓力性尿失禁多由于尿道的高活動(dòng)性，屬解剖型，3型壓力性尿失禁多由于尿道內(nèi)括約肌缺陷導(dǎo)致〔5〕;臨床上90%壓力性尿失禁屬于1，2 型，而3 型只占10%〔6〕。

女性控尿機(jī)制主要包括兩方面:尿道括約肌關(guān)閉功能和腹壓向膀胱頸、后尿道的正常傳遞?！暗醮病崩碚摗?〕指出，女性尿道周圍支持組織包括肛提肌、盆內(nèi)筋膜及周圍結(jié)締組織，組成了具有推板擠壓效應(yīng)的“吊床”，既維持了女性下尿路的正常解剖位置，保證腹壓通過恥骨膀胱筋膜和陰道前壁的支持組織向膀胱頸和近段尿道的有效傳遞，又能通過盆底肌的主動(dòng)收縮增加尿道關(guān)閉壓力，以防漏尿。產(chǎn)傷、雌激素不足等原因?qū)е屡璧准∈軗p或薄弱后，其支持功能和主動(dòng)收縮能力下降，導(dǎo)致尿道高活動(dòng)性，結(jié)果導(dǎo)致腹壓增加時(shí)，腹壓傳遞障礙，即不能有效地將增高的腹內(nèi)壓傳導(dǎo)到尿道而使尿道閉合，以至出現(xiàn)尿失禁。SUI患病率與年齡呈正相關(guān)，絕經(jīng)后發(fā)病率明顯增加。隨著年齡增長(zhǎng)，盆底支持結(jié)構(gòu)退化松弛，尿道括約肌功能不全，絕經(jīng)后，雌激素水平下降，支持盆底的肌肉、韌帶彈性及張力下降。妊娠、分娩和衰老可引起盆底肌肉的損傷或松弛，造成支持結(jié)構(gòu)力學(xué)系統(tǒng)的破壞，從而導(dǎo)致尿失禁，甚至盆腔器官脫垂的發(fā)生。

本研究說明恥骨直腸肌收縮能力下降，不能有效加強(qiáng)骨盆出口的壓力而導(dǎo)致尿道內(nèi)壓下降。肛提肌裂孔面積直接反映肛提肌裂孔的大小，肛提肌裂孔的大小一定程度上反映了肛提肌的生物力學(xué)特性。靜息時(shí)，POP患者的肛提肌裂孔較對(duì)照組增大，可能是由于肛提肌靜息張力下降，并伴隨肌肉的粘彈性特性改變〔8〕。Vasaval動(dòng)作時(shí)，POP患者由于脫垂器官的被動(dòng)擴(kuò)張作用，肛提肌裂孔進(jìn)一步增大。

綜上所述，經(jīng)陰道三維超聲可較好地顯示老年女性盆底的解剖結(jié)構(gòu)，可用于觀察盆底解剖結(jié)構(gòu)及評(píng)估恥骨內(nèi)臟肌功能，盆底功能障礙性疾病患者其功能下降。

本研究的不足之處在于樣本數(shù)量不多，應(yīng)進(jìn)一步增加樣本數(shù)研究，以增加其可靠性和說服力。相信隨著三維超聲成像技術(shù)在盆底應(yīng)用的不斷推廣和操作者經(jīng)驗(yàn)的積累，三維超聲在盆底功能障礙性疾病診斷方面將發(fā)揮越來越重要的作用。

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