張小燕 鄧國權 林 漓 黃仲甜
1.廣東省江門市人民醫(yī)院注射室,廣東 江門 529000;2.廣東省江門市人民醫(yī)院質控科,廣東 江門 529000
通過注射破傷風抗毒素獲得被動免疫是目前預防和治療破傷風經濟的常用方法。在臨床實際工作中,破傷風抗毒素試驗陽性率高。另外因為藥物過敏反應引發(fā)的醫(yī)療糾紛對小醫(yī)院造成嚴重打擊,周邊的小醫(yī)院轉介大量的破傷風抗毒素(TAT)皮試陽性的患者到我院進行脫敏治療,進一步升高破傷風抗毒素試驗陽性率。脫敏注射治療時間長達80 min,不僅給患者造成了痛苦,同時增加護理人員的工作量。我院注射室就TAT陽性率偏高的問題從2010年6月開始對TAT皮試液配制進行了一些臨床研究,報道如下:
2010年6月~2011年11月門診外傷醫(yī)囑TAT注射患者 947例,其中,男 586例,女 361例,年齡 2~71歲,平均43.7歲。因為酒精過敏的患者無法測量紅暈的范圍,所以排除75%酒精過敏 (注射前對稱消毒前臂掌側下端,20 min后兩側消毒范圍對稱性片狀紅腫)的患者108例。因為有學者提出12 h內曾喝酒會明顯增加TAT皮試的陽性率[1],成為本組研究的重大干擾因素,所以排除12 h內曾經飲酒的患者46例,因為組胺H1受體與Ⅰ型變態(tài)反應(過敏反應)的關系較為密切,所以排除48 h內曾使用H1受體阻斷藥患者10例,實際研究人數(shù)為783例。本研究經江門市人民醫(yī)院倫理委員會同意通過,所有研究患者均簽署知情同意書。
①我院過去18個月使用中國生物技術集團公司廠生產的TAT試液,規(guī)格為 1 500 IU/支(0.65~0.7 mL/支)。使用山東威高集團醫(yī)用高分子制品股份有限公司的1 mL注射器,經測量針頭加注射器線接口的死腔容積約為0.07 mL[2](用注射器抽吸液體到0.93 mL,然后空吸,抽動活塞到1 mL,液體的針頭端剛好處于刻度0的位置,所以判斷針頭加注射器線接口的死腔容積約為0.07 mL)。把主訴在外院皮試陽性后被轉介我院進行脫敏的116例患者的皮試結果設為第1組。第2組采用實驗方法配制TAT皮試液對第1組116例進行皮試,并將第1組與第2組進行同體對比。余下667例患者按月份奇偶數(shù)日分為第3組和第4組:把奇數(shù)日的患者設為第3組,按教科書傳統(tǒng)方法配制皮試液進行皮試;把偶數(shù)日的患者設為第4組,采用采用實驗方法配制皮試液進行皮試。把第3組和第4組配對作異體對比。教科書傳統(tǒng)TAT配制方法:直接用1 mL注射器直接吸0.1 mL TAT原液,加入生理鹽水至1 mL[3]。實驗方法:第一步抽吸1 500 IU TAT原液并加生理鹽水至約0.93 mL,加上針頭與注射器的死腔0.07 mL剛好1 mL;第二步用另外的1 mL注射器抽吸生理鹽水到約0.83 mL,最后從配好的1 500 IU/mL的TAT中抽取藥液到約0.93 mL,加上死腔0.07 mL剛好1 mL。用75%酒精對稱消毒雙側前臂掌側下段(目的是排除酒精皮膚消毒過敏的患者),在其中一側皮內注射0.1 mL TAT試液。②教科書傳統(tǒng)方法配制TAT皮試液含量:1 mL皮試液TAT含量=1 500 IU÷實際 1支 TAT原液量×(0.1 mL+死腔容量)÷(1 mL+死腔容量)。本研究實驗方法配制TAT皮試液含量:1 mL皮試液 TAT 含量=1 500 IU÷(0.93 mL+死腔容量)×(0.93mL﹣0.83 mL)÷(0.93 mL+死腔容量)。從表1可以看出教科書傳統(tǒng)配制方法的TAT皮試液濃度顯著高于教科書所要求的15 IU/0.1 mL。③皮試后結果評判標準。陰性:局部皮丘無變化,全身無反應;陽性:局部皮丘紅腫硬結,直徑大于1.5 cm,紅暈超過4 cm,有時出現(xiàn)偽足、癢感[2]。
表1 兩種TAT皮試液配制方法
應用SPSS 18.0軟件包進行統(tǒng)計學處理,計數(shù)資料采用百分率表示,組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
從表2可見對外院的TAT皮試陽性患者在我院使用實驗方法配制TAT皮試陽性率為61.21%,以此推測外院皮試的假陽性可能為38.79%。兩者比較差異有高度統(tǒng)計學意義(χ2=55.82,P<0.01)。從表3可以看出采用教科書所述的傳統(tǒng)方法配制TAT皮試液進行皮試陽性率為27.22%;采用實驗方法配制TAT試液TAT的陽性率為17.30%。實驗方法配制皮試液可以顯著降低TAT皮試的假陽性率。兩者比較差異有高度統(tǒng)計學意義(χ2=9.32,P < 0.01)。 第 2、3、4 組 TAT皮試陰性患者一次性肌內注射全量TAT后均沒有出現(xiàn)過敏癥狀。
表2 來自于同一個體的對比(例)
表3 來自于不同個體的對比(例)
表2顯示同一患者在我院接受實驗方法配制TAT皮試液進行皮試的陽性患者顯著減少38.79%,顯示實驗方法配制TAT皮試液可能減少同一個體的TAT皮試的假陽性率。表3顯示采用實驗方法可能顯著降低隨機個體TAT皮試的陽性率,排除假陽性。第3、4組患者為不同個體對比,可能存在不同個體敏感性的偶然集中率的干擾,但差異有高度統(tǒng)計學意義(P < 0.01)。
破傷風抗毒素是破傷風類毒素免疫馬的血漿經胃酶消化后用鹽析法制得的抗毒素球蛋白制劑,破傷風抗毒素制劑含有大量異體蛋白質,所以在皮內注射過程中,其膠體滲透壓可迅速吸引組織液中的水分進入皮丘內。根據藥物過敏反應與藥物劑量無關[4],高濃度TAT試液可能是因為蛋白質膠體滲透壓增高而增加TAT的假陽性率。根據《中國藥典》(3部)[4]中關于破傷風抗毒素規(guī)程的規(guī)定,生產3年效期的預防用破傷風抗毒素,所含破傷風抗毒素效價應不低于2 000 IU/mL,根據以上規(guī)定,每支標示為1 500 IU的破傷風抗毒素,則分裝實際裝量應<1mL/支。實際情況與教科書1 500 IU/mL不符。所以,配制皮試液第一步應先把TAT配成1 500 IU/mL。經測量我院現(xiàn)行使用1 mL注射器枕頭和注射器銜接處死腔[2]為0.7 mL,如果按教科書方法,先抽吸0.1 mL TAT,因死腔因素存在,實際抽吸量為約0.17 mL,這種操作方法會造成TAT皮試液濃度顯著增高。所以配制皮試液第二步先抽吸生理鹽水約0.83 mL,再抽取1 500/mL TAT吸到約0.93 mL,加上死腔,配好TAT皮試液正好1 mL。實驗組配出試液實際最接近教科書150 IU/mL的標準[1]。有學者報道注射TAT過敏性休克率為(0.5~2)/10萬,因TAT過敏而死亡的人數(shù)與破傷風死亡人數(shù)相近[5]。有的醫(yī)院已經對陽性患者采用破傷風免疫球蛋白替代破傷風抗毒素避免嚴重過敏反應導致醫(yī)療糾紛。較精確的破傷風抗毒素皮試液配制,可以減少假陽性,避免不必要的破傷風免疫球蛋白的使用,減輕患者醫(yī)療負擔。注射TAT而發(fā)生嚴重的過敏反應不多見,臨床上有的護士根據經驗自行放寬TAT的評判標準[6],主觀認定假陽性。這種做法缺乏科學的理據支持,存在醫(yī)療風險隱患。嚴重的TAT過敏反應甚至死亡時有報道。在臨床工作中應警鐘長鳴,不能貪圖方便而違規(guī)操作。準確配制TAT皮試液顯著減少假陽性個案,而且沒有違反法律法規(guī)。
較精確配制TAT皮試液可顯著減少假陽性的幾率,縮短患者治療時間,免除假陽性患者接受反復脫敏注射的痛苦,減少患者醫(yī)療費用,減輕護理人員的工作,所以此方法值得商討和推廣使用。本次統(tǒng)計中75%酒精過敏患者高達11.4%,無法觀察紅暈范圍,對試敏結果的判斷帶來困難,所以在觀察結果時排除了酒精過敏的患者。如何更合理恰當處理這一問題是目前需要研究的另一課題。
[1]楊賽,王東梅.酒精對破傷風皮試結果判斷的影響[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(24):62.
[2]梁芳.配制破傷風抗毒素皮試液的小竅門[J].護理實踐與研究,2009,6(01):59.
[3]李小寒,尚少梅.基礎護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:6.
[4]國家藥典委員會.潘正安.中華人民共和國藥典[M].北京:化學工業(yè)出版社,2005:141.
[5]王季武.傳染病學[M].上海:科學技術出版社,1979:524.
[6]曹婭紅.破傷風抗毒素皮試分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(8):978.