徐世紅 曲文菊 葛吉玉 莊青山

1.山東省膠南市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，山東 膠南 266400；2.山東省膠南市中醫(yī)醫(yī)院肛腸外科，山東 膠南 266400；3.山東省濰坊市人民醫(yī)院普外科，山東 濰坊 261041

便秘是老年人常見問題之一，便秘的老年人既往均有不同程度的冠心病、高血壓病史，便秘可加重原發(fā)病或誘發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，灌腸是解除便秘的有效方法，而傳統(tǒng)的灌腸方法由于灌注位置較淺，經(jīng)常遇到灌腸液外流，在腸內(nèi)保留時(shí)間短，而達(dá)不到灌腸通便的目的，影響灌腸效果，并造成床單和地面的污染，同時(shí)容易發(fā)生胃腸痙攣性疼痛等并發(fā)癥。為了提高灌腸效果并減少灌腸液外漏及胃腸痙攣性疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，筆者使用胃管及開塞露聯(lián)合生理鹽水深部保留灌腸治療老年便秘87例，并對灌腸效果進(jìn)行分析研究，取得了滿意的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：60歲以上符合習(xí)慣性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①排便間隔時(shí)間延長，超過72 h，且排便困難；②大便排出困難，一次排便在20 min以上；③平時(shí)需服瀉藥或其他方法協(xié)助排便者；④大便不能一次排盡或有阻塞感或便意不盡感；⑤病程在1個(gè)月以上。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神異常，不配合治療者；②排除器質(zhì)性病變（如腫瘤、結(jié)腸息肉、克羅恩病、結(jié)腸炎等）所致腸道狹窄及由藥物引起的便秘；③患有肛裂、肛周膿腫等肛腸疾病者；④排除合并有嚴(yán)重的心、腦、肺、肝、腎等臟器功能障礙或嚴(yán)重疾患者。

2008年6月～2012年1月山東省膠南市中醫(yī)醫(yī)院收治符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者87例，其中，男46例，女41例，年齡60～84歲，平均71.3歲。將患者隨機(jī)分為三組：實(shí)驗(yàn)A組（n=29）、對照 B 組（n=29）、對照 C 組（n=29），三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

三組患者均采用左側(cè)臥位，灌腸前排空膀胱。實(shí)驗(yàn)A組采用胃管與一次輸液器相連灌腸，對照B組采用一次性腸道沖洗器，兩組灌腸液均為60 mL開塞露加250 mL生理鹽水的稀釋液，溫度為39～41℃?；颊呔捎米髠?cè)臥位，抬高臀部15～120 cm，臀下墊一橫單，液面距離肛門45 cm，石蠟油潤滑肛管，輕輕將肛管插入肛門內(nèi)5 cm左右，打開調(diào)節(jié)器，滴速約60滴/min，邊灌邊繼續(xù)緩慢插入，對照B組插入深度為7～10 cm，實(shí)驗(yàn)A組需繼續(xù)緩慢插入，直至插入肛門25～30 cm。對照C組采用胃管與50 mL注射器，灌腸液為開塞露60 mL，灌腸深度為25～30 cm。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

①灌腸效果評定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：灌腸2 h內(nèi)排便，腹脹癥狀緩解；有效：灌腸2～4 h內(nèi)排便，腹脹癥狀緩解；無效：灌腸后4 h內(nèi)未解大便?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②灌腸過程中觀察患者有無灌腸液外溢和患者胃腸痙攣性疼痛、里急后重感等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組療效比較，實(shí)驗(yàn)A組總有效率（96.6%）優(yōu)于對照B組（79.3%）和對照C組（86.2%），差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。灌腸液外溢、胃腸痙攣及里急后重感等并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，實(shí)驗(yàn)A組明顯少于對照B、C組（P＜0.01）。見表 1、2。

表1 兩組療效比較（例）

表2 三組灌腸過程中并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3 討論

根據(jù)成人直腸解剖特點(diǎn)，肛管長3～4 cm，直腸12～15 cm，直腸加肛管長度為15～19 cm，乙狀結(jié)腸全長40 cm[1]。肛管由兩種括約肌組成：內(nèi)括約肌和外括約肌。內(nèi)括約肌為平滑肌，屬不隨意肌，受自主神經(jīng)支配，有協(xié)助排便功能。外括約肌為橫紋肌，屬隨意肌，有括約肛門排便的功能。正常情況下，肛門內(nèi)外括約肌處于相互協(xié)調(diào)狀態(tài)，從而允許氣體排出，防止大便及液體溢出。在生理狀態(tài)下，除排便前和排便時(shí)，直腸總是空的。只有當(dāng)糞便和液體從乙狀結(jié)腸進(jìn)入直腸時(shí)，刺激了直腸壁內(nèi)的感受器，沖動(dòng)傳人到大腦皮層的排便中樞，排便反射才會(huì)出現(xiàn)。直腸是受到刺激反應(yīng)較敏感的部位，傳統(tǒng)的灌腸方法插入深度為7～10 cm，藥液直接作用于直腸，刺激直腸壁感受器產(chǎn)生便意，同時(shí)直腸壁內(nèi)的感受器對壓力刺激具有一定的閾值，當(dāng)藥液在直腸內(nèi)積聚達(dá)到150～200 mL時(shí)，壓力達(dá)到7.3 kPa時(shí)，直腸內(nèi)壁壓力感受器即產(chǎn)生強(qiáng)烈反應(yīng)，通過反射立刻引起排便反射，使灌腸液外溢[2]。加之大多數(shù)老年人的肛門括約肌松弛，更易引起灌腸液外流。本組病例，對照B組插入深度為7～10 cm，在直腸范圍內(nèi)，直腸對開塞露的刺激較敏感，同時(shí)由于直腸壓力感受器刺激腸壁產(chǎn)生便意，而患者肛門括約肌松弛不能閉合肛門阻止灌腸液外溢，因此進(jìn)入的灌腸液不能在直腸內(nèi)滯留，在灌腸的過程中就有灌腸液溢出肛門，不能達(dá)到軟化糞便的目的，灌腸液不能進(jìn)入較深的腸道，從而達(dá)不到清潔腸道的目的。而溢出的灌腸液和糞便水造成了床單的污染，增加了護(hù)理困難和費(fèi)用。

筆者采用胃管與一次輸液器相連灌腸，將灌腸深度增加到25～30 cm，此時(shí)已經(jīng)超過了直腸加肛管的長度（15～19 cm），越過了直腸與乙狀結(jié)腸的交界處，灌腸液緩慢進(jìn)入乙狀結(jié)腸的中部，由于結(jié)腸的敏感性較直腸明顯降低，結(jié)腸容積較大，且呈“乙”字形彎曲，左側(cè)臥位時(shí)位置較低，灌腸液不容易外滲，在腸內(nèi)保留時(shí)間較長[3]，從而能很好地與糞便混合，達(dá)到保留灌腸和軟化大便的目的。本組病例實(shí)驗(yàn)A組灌腸液外溢的發(fā)生情況明顯少于對照B組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。灌腸液溢出的越少，灌腸液的有效灌注量越大，灌腸液在腸道內(nèi)保留時(shí)間越長灌腸效果越好。本組病例實(shí)驗(yàn)A組有效率灌腸效果明顯優(yōu)于對照B、C組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。

開塞露是一種常用的通便藥物，系用50%甘油或山梨醇制成，其作用機(jī)制是利用甘油或山梨醇的高濃度，即高滲作用，讓更多的水分滲出腸壁入腸腔內(nèi)軟化大便，同時(shí)潤滑刺激腸壁，反射性地引起排便反應(yīng)，使大便容易排出[4]，從而達(dá)到治療便秘的效果。然而較大劑量開塞露灌腸，部分老年便秘患者會(huì)因開塞露刺激腸壁引起腸蠕動(dòng)突然加快或痙攣。出現(xiàn)腹部疼痛不適，甚至因開塞露不能完全排完，高滲的開塞露持續(xù)刺激直腸黏膜而出現(xiàn)肛門里急后重感。筆者應(yīng)用無刺激性的生理鹽水將開塞露進(jìn)行稀釋，在減輕開塞露刺激性的同時(shí)，在腸腔內(nèi)對腸道形成一定壓力，二者聯(lián)合灌腸一方面達(dá)到軟化糞便的目的，另一方面能更有效刺激腸蠕動(dòng)。相關(guān)臨床觀察也證明足量的生理鹽水可使腸腔內(nèi)水分增加，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快排便，因而開塞露聯(lián)合生理鹽水灌腸治療老年性便秘能收到較好的治療效果[5]。

傳統(tǒng)用的肛管較粗硬，對腸黏膜機(jī)械性刺激較大，容易損傷腸壁[6]，增加患者的痛苦；一次性吸痰管較細(xì)軟，便秘患者糞便較硬，吸痰管不易插入較深位置；胃管軟硬度合適，管徑合適，用它代替肛管能插入較深位置，減少患者的痛苦。

綜上所述，應(yīng)用胃管及開塞露聯(lián)合生理鹽水深部保留灌腸治療老年便秘，提高了灌腸效果，減少了灌腸液外溢、胃腸痙攣及里急后重感等并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]劉文慶.人體解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：11.

[2]顧毅.開塞露低壓灌腸治療老年臥床病人便秘的效果觀察[J].全科護(hù)理雜志，2009，7（8）：1987.

[3]莫春容，胡麗君，陳希容.盆腔膿腫患兒保留灌腸插管長度探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003，10（18）：781.

[4]王亞琴.老年患者清潔灌腸的護(hù)理進(jìn)展[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，2（11）：23.

[5]莫莉，曾國艷，鄧家蓮，等.開塞露聯(lián)合生理鹽水灌腸治療化療病人便秘 30 例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（2）：344.

[6]王緒美，谷體彤，玄寧，等.開塞露致直腸出血1例[J].新醫(yī)學(xué)，2004，35（1）：56.